L'article 17.2 « Montant des prestations » du chapitre II « Régime professionnel conventionnel (RPC) des salariés » est annulé et remplacé par les dispositions suivantes :
« 17.2. Montant des prestations
Les remboursements sont effectués en complément des prestations en nature de tout régime maladie-chirurgie-maternité selon les modalités suivantes :
– soit, sur la base des remboursements utilisés par la sécurité sociale (BR) et/ ou du ticket modérateur (TM) ;
– soit, sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum du remboursement exprimé en euros et dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ; ou
– encore selon des remboursements forfaitaires dont le montant est modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec les caisses nationales de sécurité sociale. Le montant des remboursements peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ou à option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 ou au contrat d'accès aux soins (CAS) prévu par la convention nationale approuvée par arrêté du 22 septembre 2011.
La couverture maladie-chirurgie-maternité n'intervient qu'en complément des remboursements effectués par les régimes maladie et maternité de la sécurité sociale sauf exceptions explicitement indiquées dans le tableau des garanties ci-dessous.
En tout état de cause, le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale. A cet effet, les remboursements indiqués ci-après peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima et les maxima prévus dans le cadre du contrat responsable. A titre d'exemple, le remboursement de la grille optique peut être majoré pour respecter le minimum du contrat responsable en cas d'équipement partiel.
De même, le présent régime respecte les minima de prise en charge prévus par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés.
Le comité paritaire de gestion, dans le cadre des missions qui lui sont attribuées à l'article 4.2 du présent accord, peut procéder à certains aménagements techniques et mineurs afin que le présent régime se conforme au cahier des charges du contrat responsable.
Le montant des remboursements est fixé comme suit :
| Actes | Remboursement RPC dans la limite des frais engagés |
|---|---|
| Hospitalisation | |
| Frais de séjour | Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR) |
| Honoraires chirurgicaux | |
| Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS | Ticket modérateur (TM) + 280 % de la base de remboursement (BR) |
| Médecin n'adhérant pas à l'OPTAM, ni à l'OPTAM-CO, ni au cas | Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR) |
| Honoraires médicaux | |
| Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS | Ticket modérateur (TM) + 120 % de la base de remboursement (BR) |
| Médecin n'adhérant pas à l'OPTAM, ni à l'OPTAM-CO, ni au CAS | Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR) |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % des frais réels (FR) |
| Chambre particulière | Frais réels dans la limite de 40 € par jour limité à 5 jours en cas de maternité |
| Lit accompagnant enfant moins de 12 ans | Frais réels dans la limite de 23 € par jour sur présentation d'un certificat médical |
| Transport du malade | Ticket modérateur (TM) |
| Actes techniques et de chirurgie (hospitalisation et ambulatoire) | |
| Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS | Ticket modérateur (TM) + 250 % de la base de remboursement (BR) |
| MEDECIN N'ADHERANT PAS A L'OPTAM, NI A L'OPTAM-CO, NI AU CAS | Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR) |
| Consultations/ visites | |
| MEDECIN ADHERANT A L'OPTAM, OU A L'OPTAM-CO, OU AU CAS | Ticket modérateur (TM) + 70 % de la base de remboursement (BR) |
| MEDECIN N'ADHERANT PAS A L'OPTAM, NI A L'OPTAM-CO, NI AU CAS | Ticket modérateur (TM) + 50 % de la base de remboursement (BR) |
| Niveau de remboursement des majorations | |
| Majoration de coordination, majoration pour nourrisson, visite de nuit, déplacement | Ticket modérateur (TM) |
| Frais pharmaceutiques | |
| Quel que soit le niveau de remboursement de la sécurité sociale | Ticket modérateur (TM) |
| Frais médicaux courants | |
| Radiographie | |
| Médecin adhérant à l'OPTAM, ou à l'OPTAM-CO, ou au CAS | Ticket modérateur (TM) + 120 % de la base de remboursement (BR) |
| Médecin n'adhérant pas à L'OPTAM, ni à l'OPTAM-CO, ni au CAS | Ticket modérateur (TM) + 100 % de la base de remboursement (BR) |
| Analyse | Ticket modérateur (TM) |
| Auxiliaires médicaux | Ticket modérateur (TM) |
| Toute majoration des auxiliaires médicaux (visites de nuit ; dimanche, déplacement auxiliaires médicaux) | Ticket modérateur (TM) |
| Appareillage | |
| Orthopédie et prothèse (autre que dentaire et auditive) | 185 % de la base de remboursement (BR) |
| Prothèse auditive | Frais réels dans la limite de 1 000 € par appareil remboursé par la sécurité sociale |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | Ticket modérateur (TM) |
| Inlay/ onlay | 300 % de la base de remboursement (BR) |
| Prothèses dentaires remboursées et non remboursées par la sécurité sociale. Sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes | 230 % de la base de remboursement (BR) ou 300 % de la de la base de remboursement (BR), si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande |
| Orthodontie remboursée et non remboursée par la sécurité sociale (dans la limite de 6 semestres) | 230 % de la base de remboursement (BR) ou 280 % de la de la base de remboursement (BR), si devis préalable présenté auprès du gestionnaire et après avoir pris connaissance de la réponse du gestionnaire qui doit intervenir dans les 15 jours qui suivent la demande |
| Optique acceptée par la sécurité sociale Lunettes (1) Par monture : – adulte – enfant |
100 € 60 € |
| Par verre (1) | Cf. grille optique ci-dessous |
| Lentilles acceptées ou refusées par la sécurité sociale | 120 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie des yeux (2) | 250 € par œil |
| Autre | |
| Cures thermales : soins médicaux remboursés par la sécurité sociale | Ticket modérateur (TM) |
| Médecine douce : actes non pris en charge par la sécurité sociale (notamment ostéopathie, chiropractie, étiopathie (3) …) | 30 € par séance dans la limite de 3 séances par an par bénéficiaire |
| (1) Limité à un équipement (1 monture et 2 verres) par période de 2 ans et par bénéficiaire sauf prescription médicale pour une correction différente, ou pour les mineurs auquel cas limité à une paire de lunettes par an. La durée est calculée par rapport à la date d'acquisition du 1er équipement ou de la 1re composante de l'équipement en cas d'équipement partiel. (2) Par chirurgie des yeux, les partenaires sociaux entendent chirurgie réfractive et assimilée non prise en charge par la sécurité sociale. (3) Remboursés sur la base des justificatifs précisés dans le contrat d'assurance pour les pratiques médicales validées par le comité paritaire de gestion et listées dans le contrat d'assurance. |
|
Grille optique pour les adultes et les enfants par verre
(En euros.)
| Sphère | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Type de verres |
Cylindre | 0 ≤ dioptries ≤ 2 | 2 < dioptries ≤ 4 | 4 < dioptries ≤ 6 | 6 < dioptries ≤ 8 | dioptries > 8 |
| Unifocaux | égal à 0 | 62 | 73 | 86 | 102 | 128 |
| 0 < dioptries ≤ 4 | 68 | 80 | 95 | 113 | 141 | |
| 4 < dioptries | 70 | 80 | 95 | 113 | 141 | |
| Multifocaux ou progressifs |
égal à 0 | 145 | 167 | 185 | 215 | 270 |
| 0 < dioptries | 165 | 190 | 210 | 245 | 306 | |
En complément des garanties conventionnelles précisées ci-dessus qui s'appliquent obligatoirement à tous les bénéficiaires visés à l'article 11, les salariés des entreprises adhérentes au régime professionnel conventionnel maladie-chirurgie-maternité assuré par l'assureur recommandé visé à l'article 5 du présent accord, et leurs ayants droit tels que définis à l'article 17.1, bénéficient à titre expérimental pour 2017, d'une garantie téléconsultation médicale. Il s'agit de la possibilité d'avoir accès 24 heures/24,7 jours/7, partout dans le monde à une consultation de médecine générale réalisée par téléphone avec un médecin inscrit à l'ordre des médecins. Cette garantie s'applique aussi aux adhérents facultatifs définis à l'article 12 ainsi qu'aux bénéficiaires du régime prévu par l'accord du 22 juin 2007 sur le régime des anciens salariés.