Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après sont exprimés en complément des prestations de la sécurité sociale, sauf indication qu'ils sont exprimés sous déduction desdites prestations. Les prestations de la sécurité sociale s'entendent en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime ; ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.

Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.

Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.

DESIGNATION DES ACTES	GARANTIES CONVENTIONNELLES Régime général de la sécurité sociale
Hospitalisation (dans la limite de 50 % du PASS par an et par bénéficiaire) : - conventionnée - non conventionnée	100 % des FR (1) dans la limite de 300 % de la base de remboursement Non couverte
Forfait hospitalier	Pris en charge, à hauteur des frais réels
Forfait actes lourds	Pris en charge
Chambre particulière (y compris maternité) : - conventionnée - non conventionnée	100 % des FR dans la limite de 3 % du PMSS, par jour Non couverte
Lit d'accompagnement, par une personne accompagnante : - conventionnée - non conventionnée	100 % des FR, dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour Non couverte
Frais médicaux
Consultations, visites généralistes Consultations, visites spécialistes	50 % de la BR 150 % de la BR
Pharmacie : - vignette blanche - vignette bleue - vignette orange	35 % de la BR 70 % de la BR 85 % de la BR
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale	1,5 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Analyses et travaux de laboratoire	40 % de la BR
Auxiliaires médicaux	40 % de la BR
Actes de spécialités et petite chirurgie	55 % de la BR
Electroradiologie et radiothérapie	30 % de la BR
Forfait actes lourds	Pris en charge
Orthopédie et prothèses médicales (hors auditive)	100 % de la BR
Prothèses auditives	20 % du PMSS par oreille, 2 oreilles par an maximum
Frais de transport accepté par la sécurité sociale	35 % de la BR
Dentaire (dans la limite de 3 prothèses par an et par bénéficiaire)
Soins dentaires	30 % de la BR
Prothèses dentaires : - remboursées par la sécurité sociale, dents du sourire (3) - remboursées par la sécurité sociale, dents de fond de bouche - non remboursées par la sécurité sociale - inlays cores	400 % de la BR 250 % de la BR Non couverte 100 % de la BR
Orthodontie :
- acceptée par la sécurité sociale	150 % de la BR
- refusée par la sécurité sociale	Non couverte
Implantologie	12 % du PMSS par an et par bénéficiaire
Optique
Les garanties s'entendent : - verres + montures (enfants) par an et par bénéficiaire - verres + montures (adultes) : une paire tous les 2 ans
Monture	Enfant : plafond 100 € - Adulte : plafond 150 €
Verres	Grille optique (voir tableau ci-dessous)
Chirurgie réfractive	22 % du PMSS par œil
Lentilles :
- prescrites, remboursées ou non par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables, par an et par bénéficiaire	6 % du PMSS
Frais de cure thermale (hors thalassothérapie)
- acceptée par la sécurité sociale (soins et hébergement) - refusée par la sécurité sociale	10 % du PMSS Non couverte
Médecines douces Ostéopathie, acupuncture, microkinésie, étiopathie (2)	5 × 25 € par an et par bénéficiaire
Actes de prévention
Tous les actes des contrats responsables	Oui au ticket modérateur
Maternité Prime de naissance	Forfait de 10 % du PMSS
(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. (2) La participation de l'institution sera attribuée sur présentation de l'original de la facture acquittée et uniquement si les actes d'ostéopathie, d'acupuncture, de microkinésie, d'étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômes d'Etat, inscrits au registre préfectoral et exerçant en France. (3) Dents du sourire : incisives, canines, premières prémolaires : ces dents correspondent aux numéros de dent 11,12,13,14,21,22,23,24,31, 32,33,34,41,42,43,44. FR : frais réels BR : base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. PASS : plafond annuel de la sécurité sociale. Le remboursement total se fait dans la limite des frais réels en complément de la sécurité sociale.

Grille optique	Enfant < 18 ans		Adulte
Type de verre	Code LPP	Garantie	Code LPP	Garantie
Verres simple foyer, sphériques
Sphère de - 6 à + 6	2242457,2261874	60 €	2203240,2287916	90 €
Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10	2243304,2243540,2291088,2297441	80 €	2263459,2265330,2280660,2282793	110 €
Sphère < - 10 ou > + 10	2248320,2273854	100 €	2235776,2295896	130 €
Verres simple foyer, sphéro-cylindriques
Cylindre < + 4 sphère de - 6 à + 6	2200393,2270413	70 €	2226412,2259966	100 €
Cylindre < + 4 sphère < - 6 ou > + 6	2219381,2283953	90 €	2254868,2284527	120 €
Cylindre > + 4 sphère de - 6 à + 6	2238941,2268385	110 €	2212976,2252668	140 €
Cylindre > + 4 sphère < - 6 ou > + 6	2206800,2245036	130 €	2288519,2299523	160 €
Verres multifocaux ou progressifs sphériques
Sphère de - 4 à + 4	2264045,2259245	120 €	2290396,2291183	180 €
Sphère < - 4 ou > + 4	2202452,2238792	140 €	2245384,2295198	200 €
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
Sphère de - 8 à + 8	2240671,2282221	150 €	2227038,2299180	210 €
Sphère < - 8 ou > + 8	2234239,2259660	170 €	2202239,2252042	230 €

Cette grille optique s'entend en complément des remboursements de la sécurité sociale.

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