CONDITIONS D'APTITUDE PHYSIQUE ET MENTALE

I.-Modèle du certificat médical

Certificat médical relatif au contrôle de l'aptitude médicale en navigation intérieure

Nom de naissance (nom d'usage s'il y a lieu) et prénom de la personne examinée
Date et lieu de naissance	Numéro de la pièce d'identité

Nom et prénom du médecin examinateur
Adresse	Numéro (s) de téléphone (s)

La personne examinée a fait l'objet d'un contrôle de son aptitude physique et psychique conformément aux standards pour l'aptitude médicale de l'ES-QIN (aptitude générale, vision et ouïe). Résultats du contrôle :

□ Durablement inapte

□ Temporairement inapte, probablement jusqu'au

□ Apte sans restrictions

□ Aptitude limitée jusqu'au (1)

□ Apte avec une ou plusieurs des restrictions suivantes (code de diagnostic conforme à l'ES-QIN)

□ 01 Correction de la vue (lunettes et/ ou lentilles de contact) requise

□ 02 Aide auditive requise

□ 03 Prothèse de membre requise

□ 04 Aucune tâche à accomplir seul dans la timonerie

□ 05 Uniquement lorsqu'il fait jour

□ 06 Aucune tâche navigationnelle autorisée

□ 07 Limitation au bâtiment suivant :

□ 08 Limitation au secteur suivant :

□ 09 Limitation à la tâche suivante :

Tampon

Date :

Lieu :

Signature du médecin :

(1) A n'utiliser que si cela est expressément prévu par les standards ES-QIN pour l'aptitude médicale relatifs à la maladie concernée.

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