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CONDITIONS D'APTITUDE PHYSIQUE ET MENTALE
I.-Modèle du certificat médical
Certificat médical relatif au contrôle de l'aptitude médicale en navigation intérieure
Nom de naissance (nom d'usage s'il y a lieu) et prénom de la personne examinée |
Date et lieu de naissance |
Numéro de la pièce d'identité |
Nom et prénom du médecin examinateur |
Adresse |
Numéro (s) de téléphone (s) |
La personne examinée a fait l'objet d'un contrôle de son aptitude physique et psychique conformément aux standards pour l'aptitude médicale de l'ES-QIN (aptitude générale, vision et ouïe). Résultats du contrôle :
□ Durablement inapte
□ Temporairement inapte, probablement jusqu'au
□ Apte sans restrictions
□ Aptitude limitée jusqu'au (1)
□ Apte avec une ou plusieurs des restrictions suivantes (code de diagnostic conforme à l'ES-QIN)
□ 01 Correction de la vue (lunettes et/ ou lentilles de contact) requise
□ 02 Aide auditive requise
□ 03 Prothèse de membre requise
□ 04 Aucune tâche à accomplir seul dans la timonerie
□ 05 Uniquement lorsqu'il fait jour
□ 06 Aucune tâche navigationnelle autorisée
□ 07 Limitation au bâtiment suivant :
□ 08 Limitation au secteur suivant :
□ 09 Limitation à la tâche suivante :
Tampon
Date :
Lieu :
Signature du médecin :
(1) A n'utiliser que si cela est expressément prévu par les standards ES-QIN pour l'aptitude médicale relatifs à la maladie concernée.
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