ANNEXE
MODÈLE TYPE DE DÉCLARATION
DÉCLARATION DES LIENS D'INTÉRÊTS
En application de la loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé du 19 mai 2023
Si vous êtes dirigeant du centre de santé veuillez cocher cette case :
□ « Je déclare l'absence de tout lien d'intérêts direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »
M./Mme (rayez la mention inutile) NOM D'USAGE :
NOM DE NAISSANCE : PRÉNOM :
Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration :
Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé :
Pour les membres de l'instance dirigeante :
Déclaration : □ Initiale □ Modificative
Seulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative : Date de nomination ou d'entrée en fonctions : //
Date de renouvellement : //
Renseignements personnels :
Date de naissance :
Adresse postale :
Adresse de messagerie électronique :
Coordonnées téléphoniques :
Indications générales
1. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
2. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :
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Identification de l'employeur |
Période d'exercice de l'activité professionnelle |
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Description des activités professionnelles |
Rémunération ou gratification perçue annuellement |
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à une rémunération ou gratification exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :
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Identification de l'employeur |
Période d'exercice de l'activité professionnelle |
Description des activités professionnelles |
|---|---|---|
3° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années :
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Dénomination de l'organisme ou de la société |
Période pendant laquelle le déclarant a participé à l'organe dirigeant |
Description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant |
L'existence d'une rémunération ou gratification, dès lors que le montant de celle-ci est supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période |
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4° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :
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Dénomination de la société |
Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu |
Evaluation de la participation financière |
L'existence d'une rémunération ou gratification supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période perçue dans les trois dernières années précédant la nomination |
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5° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :
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Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
Identification de l'employeur |
Description de l'activité professionnelle |
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6° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :
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Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
Identification de l'employeur |
Période d'exercice de l'activité professionnelle |
Description des activités professionnelles |
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7° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :
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Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
Dénomination de l'organisme ou de la société |
Période pendant laquelle le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin a participé à l'organe dirigeant |
Description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant |
L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période |
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8° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
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Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin |
Dénomination de la société |
Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu |
Evaluation de la participation financière |
L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période |
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9° Observations.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le
Signature