ANNEXE
MODÈLE TYPE DE DÉCLARATION
DÉCLARATION DES LIENS D'INTÉRÊTS

En application de la loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé du 19 mai 2023

Si vous êtes dirigeant du centre de santé veuillez cocher cette case :
□ « Je déclare l'absence de tout lien d'intérêts direct ou indirect, avec des entreprises privées délivrant des prestations rémunérées à la structure gestionnaire. »
M./Mme (rayez la mention inutile) NOM D'USAGE :
NOM DE NAISSANCE : PRÉNOM :
Fonctions au titre desquelles est produite la déclaration :

Nom et adresse de l'organisme gestionnaire du centre de santé :

Pour les membres de l'instance dirigeante :
Déclaration : □ Initiale □ Modificative
Seulement pour les cas de transmission d'une déclaration modificative : Date de nomination ou d'entrée en fonctions : //
Date de renouvellement : //
Renseignements personnels :
Date de naissance :
Adresse postale :
Adresse de messagerie électronique :
Coordonnées téléphoniques :

Indications générales

1. La mention « néant » doit être portée dans les rubriques non remplies.
2. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page doit être paraphée.
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination :

Identification de l'employeur	Période d'exercice de l'activité professionnelle

Description des activités professionnelles	Rémunération ou gratification perçue annuellement

2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à une rémunération ou gratification exercées au cours des trois dernières années précédant la nomination et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période :

Identification de l'employeur	Période d'exercice de l'activité professionnelle	Description des activités professionnelles

3° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années :

Dénomination de l'organisme ou de la société	Période pendant laquelle le déclarant a participé à l'organe dirigeant	Description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant	L'existence d'une rémunération ou gratification, dès lors que le montant de celle-ci est supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période

4° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination et au cours des trois dernières années précédant la nomination :

Dénomination de la société	Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu	Evaluation de la participation financière	L'existence d'une rémunération ou gratification supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance sur la période perçue dans les trois dernières années précédant la nomination

5° Les activités professionnelles exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin	Identification de l'employeur	Description de l'activité professionnelle

6° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin et d'un montant supérieur à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance pour la période (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin	Identification de l'employeur	Période d'exercice de l'activité professionnelle	Description des activités professionnelles

7° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin (rajouter une ligne pour chaque nouvelle personne) :

Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin	Dénomination de l'organisme ou de la société	Période pendant laquelle le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin a participé à l'organe dirigeant	Description de l'activité exercée au sein de l'organe dirigeant	L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période

8° Participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la nomination par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :

Nom et prénom du conjoint, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin	Dénomination de la société	Nombre de parts détenues et le cas échéant le pourcentage du capital social détenu	Evaluation de la participation financière	L'existence d'une rémunération ou gratification dès lors que celle-ci est supérieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum de croissance de la période

9° Observations.
Je soussigné :
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le
Signature

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