m Création d'un équipement sportif

m Modification d'un équipement sportif.

Préciser la nature des modifications envisagées :

q Structure principale/enveloppe

q Sol

q Eclairage

q Isolation/chauffage

q Acoustique

q Annexe(s) (vestiaires, douches, tribunes)

m Cession d'un équipement sportif.

Indiquer Identité du concessionnaire :

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

m Suppression d'un équipement sportif

m Changement d'affectation
d'un équipement sportif

Nouvelle affectation :

m Je ne sais pas

Identité du propriétaire principal (concerne le bâti)

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Type de propriétaire (cochez la case correspondante) :

m Etat m Région m Département

m Commune m Groupement de communes m Etablissement d'enseignement privé

m Etablissement privé commercial m Etablissement public m Association(s)

m Privé non commercial (particulier)

Identité de la personne ressource auprès de laquelle
les informations peuvent être vérifiées ou complétées

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Télécopie :

Mail :

Nom usuel de l'équipement :

Type d'équipement :

Localisation de l'équipement (adresse complète) :

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Superficie de l'aire d'évolution (4) (exprimée en m2) :

Largeur de l'aire d'évolution (1) (exprimée en m) :

Longueur de l'aire d'évolution (1) (exprimée en m) :

Nature de l'équipement sportif

m Intérieur
m Extérieur
m Découvert

m Découvrable
m Site artificiel
m Site naturel aménagé

Date de mise en service de l'équipement (année d'ouverture au public) :

Date précise
...../...../.....

O

m Avant 1945 m 1945-1964 m 1965-1974 m 1975-1984 m 1985-1994 m 1995-2004

Utilisateurs (classer par ordre croissant selon le nombre d'heures d'utilisation OU marquer la présence d'un utilisateur d'une croix si le classement est impossible)

Individuel(s)/Famille(s)

Scolaires/Universités

Clubs sportifs/Comités/Ligues/Fédérations

Autre(s) association(s) et groupes divers

Locaux d'hébergement - Nombre de lits

Nombre de vestiaire(s)

sportifs

arbitre(s)/enseignant(e)(s)

Nombre total de places assises en tribunes/gradins (fixes et télescopiques)

Adresse du site Internet relatif à l'équipement (URL)

www.

Ouverture exclusivement saisonnière

m Oui m Non

Activité(s) physique(s) et/ou sportive(s) (APS) praticable(s) :

Nom de l'(des) APS praticable(s) sur l'équipement

Niveau effectivement pratiqué
(mettre le chiffre correspondant à l'activité pratiquée)

1 = Non défini

2 = Loisir - Entretien - Remise en forme

3 = Scolaire

4 = Entraînement

5 = Compétition départementale

6 = Compétition régionale

7 = Compétition nationale

8 = Compétition internationale

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :