Declaration relative aux equipements sportifs en application de l'article L. 312-2 du code du sport

(art. A. 312-1)

q = plusieurs choix possibles m = un seul choix possible

Objet de la déclaration (un seul choix possible)

m Création d'un équipement sportif
m Modification d'un équipement sportif.	Préciser la nature des modifications envisagées : q Structure principale/enveloppe q Sol q Eclairage q Isolation/chauffage q Acoustique q Annexe(s) (vestiaires, douches, tribunes)
m Cession d'un équipement sportif.	Indiquer Identité du concessionnaire : Nom : Prénom : N° : Libellé de la voie : Code postal : Ville :
m Suppression d'un équipement sportif
m Changement d'affectation d'un équipement sportif	Nouvelle affectation : m Je ne sais pas

Identité du (des) propriétaire(s)

Identité du propriétaire principal (concerne le bâti)

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Type de propriétaire (cochez la case correspondante) :

m Etat m Région m Département

m Commune m Groupement de communes m Etablissement d'enseignement privé

m Etablissement privé commercial m Etablissement public m Association(s)

m Privé non commercial (particulier)

Identité de la personne ressource auprès de laquelle
les informations peuvent être vérifiées ou complétées

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Télécopie :

Mail :

La présente déclaration est à transmettre à la direction régionale ou à la direction départementale de la jeunesse et des sports la plus proche de chez vous. Coordonnées sur le www.jeunesse-sports.gouv.fr

Le recensement des équipements sportifs en ligne : www.res.jeunesse-sports.gouv.fr

DECLARATION RELATIVE AUX EQUIPEMENTS SPORTIFS EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 312-2 DU CODE DU SPORT

Caractéristiques générales de l'équipement

Nom usuel de l'équipement :

Type d'équipement :

Localisation de l'équipement (adresse complète) :

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Superficie de l'aire d'évolution (4) (exprimée en m2) :

Largeur de l'aire d'évolution (1) (exprimée en m) :

Longueur de l'aire d'évolution (1) (exprimée en m) :

Caractéristiques spécifiques de l'équipement

Nature de l'équipement sportif		m Intérieur m Extérieur m Découvert				m Découvrable m Site artificiel m Site naturel aménagé
Date de mise en service de l'équipement (année d'ouverture au public) :		Date précise ...../...../.....		O		m Avant 1945 m 1945-1964 m 1965-1974 m 1975-1984 m 1985-1994 m 1995-2004
Utilisateurs (classer par ordre croissant selon le nombre d'heures d'utilisation OU marquer la présence d'un utilisateur d'une croix si le classement est impossible)				Individuel(s)/Famille(s)
				Scolaires/Universités
				Clubs sportifs/Comités/Ligues/Fédérations
				Autre(s) association(s) et groupes divers
Locaux d'hébergement - Nombre de lits
Nombre de vestiaire(s)	sportifs
	arbitre(s)/enseignant(e)(s)
Nombre total de places assises en tribunes/gradins (fixes et télescopiques)
Adresse du site Internet relatif à l'équipement (URL)		www.
Ouverture exclusivement saisonnière		m Oui m Non
Activité(s) physique(s) et/ou sportive(s) (APS) praticable(s) :
Nom de l'(des) APS praticable(s) sur l'équipement			Niveau effectivement pratiqué (mettre le chiffre correspondant à l'activité pratiquée)
					1 = Non défini 2 = Loisir - Entretien - Remise en forme 3 = Scolaire 4 = Entraînement 5 = Compétition départementale 6 = Compétition régionale 7 = Compétition nationale 8 = Compétition internationale

Identité de la personne ayant établi la déclaration

Nom :

Prénom :

N° :

Libellé de la voie :

Code postal :

Ville :

Fait à : Le : / / Signature

(4) L'aire d'évolution correspond à l'aire de pratique auquel s'ajoute l'espace sécuritaire réservé qui lui est associé.

La présente déclaration est à transmettre à la direction régionale ou à la direction départementale de la jeunesse et des sports la plus proche de chez vous. Coordonnées sur le www.jeunesse-sports.gouv.fr

Le recensement des équipements sportifs en ligne : www.res.jeunesse-sports.gouv.fr

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