Le présent avenant a pour objet l'amélioration des garanties conventionnelles et optionnelles du régime complémentaire frais de santé des salariés de la profession de la coiffure.
Il comporte une annexe décrivant les garanties optionnelles qui annule et remplace les articles 2.1 et 2.2 de l'annexe III de l'avenant n° 11 du 16 avril 2008.
1.1. Descriptif des garanties conventionnelles obligatoires du régime frais de santé
Dans le cadre des réformes réglementaires et notamment l'instauration de la TSCA au taux de 3,50 % (loi de finances 2011) et les mesures de désengagement de la sécurité sociale au titre du PLFSS, les partenaires sociaux ont souhaité faire évoluer les garanties liées aux régimes conventionnels (général et local).
Le présent article annule et remplace l'annexe I de l'avenant n° 11 du 16 avril 2008.
Nota. – Les remboursements s'entendent dans la limite des frais réels.
I. – Couverture obligatoire des salariés et de leurs ayants droit bénéficiant du régime général de la sécurité social
| Acte | Prestation régime complémentaire base conventionnelle |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie |
|
| Honoraires | 45 % BRSS |
| Frais de séjour | 45 % BRSS |
| Forfait journalier | 100 % du forfait en vigueur (limité à 30 jours par an et par bénéficiaire, en établissements et services pour maladie nerveuses, mentales ou psychiatriques |
| Chambre particulière | 15 € par jour dans la limite de 30 jours par année civile en hospitalisation médicale et moyen séjour ou psychiatrie |
| Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans | Néant |
| Lit accompagnant | 15 € par jour |
| Consultations, visites |
|
| Consultations, visites | 30 % BRSS |
| Acte de spécialité des médecins | 30 % BRSS |
| Analyses | 40 % BRSS |
| Radiologie | 30 % BRSS |
| Auxiliaires médicaux | 40 % BRSS |
| Prothèses autres que dentaires (audioprothèse, orthopédie, petit appareillage et accessoires) | 35 % BRSS |
| Ostéopathie, chiropractie, éthiopathie | 20 € par consultation limité à 80 € par an et par famille |
| Pharmacie, transport |
|
| Pharmacie vignettes blanches | 35 % BRSS |
| Pharmacie vignettes bleues | 70 % BRSS |
| Pharmacie vignettes oranges | 85 % BRSS |
| Frais de transport | 35 % BRSS |
| Dentaire |
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| Soins dentaires | 30 % BRSS |
| Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale | 200 % BRSS (dans la limite de 100 % du BRSS-MRSS) – 170 % BRSS |
| Inlays | 200 % BRSS |
| Onlays | 200 % BRSS |
| Prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale |
Néant |
| Implants | 400 € par an par bénéficiaire |
| Orthodontie acceptée | 75 % BRSS tous les 6 mois |
| Optique (par année civile) |
|
| Verres | 35 % + 2,5 % PMSS par verre, par an et par bénéficiaire |
| Montures | 35 % + 3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | 35 % + 3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale | 3,5 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Kératotomie (chirurgie de la myopie) | 6 % du PMSS par œil |
| Maternité |
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| Participation aux frais de maternité (prime) | 7 % du PMSS (limite doublée en cas de naissance gémellaire) |
| Chambre particulière | 100 % frais engagés, dans la limite de 1,5 % du PMSS par an par bénéficiaire |
| Autres remboursements |
|
| Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 100 % frais engagés, dans la limite de 1 % du PMSS par an par bénéficiaire |
| BRSS : base de remboursement sécurité sociale. MRSS : montant remboursé par la sécurité sociale. FR : frais réels. PMSS 2011 : 2 946 €. |
|
II. – Couverture obligatoire des salariés et de leurs ayants droit bénéficiant du régime local d'Alsace-Mosell
| Acte | Prestation régime local Alsace-Moselle, base conventionnelle |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou psychiatrie |
|
| Honoraires | 100 % BRSS |
| Frais de séjour | 100 % BRSS |
| Forfait journalier | Néant |
| Chambre particulière | 100 % FR dans la limite de 60 jours par année civile en hospitalisation médicale moyen séjour ou psychiatrie |
| Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans | 100 % FR dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour |
| Lit accompagnant | 15 € par jour |
| Consultations, visites |
|
| Consultations, visites | 100 % BRSS moins MRSS + 100 % BRSS |
| Acte de spécialité des médecins | 100 % BRSS moins MRSS + 100 % BRSS |
| Analyses | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Radiologie | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Prothèses autres que dentaires (audioprothèse, orthopédie, petit appareillage et accessoires) | 100 % BRSS moins MRSS + 50 % BRSS |
| Ostéopathie, chiropractie, éthiopathie | 20 € par consultation limité à 80 € par an et par famille |
| Pharmacie, transport |
|
| Pharmacie vignettes blanches | 100 % BRSS moins MRSS |
| Pharmacie vignettes bleues | 100 % BRSS moins MRSS |
| Pharmacie vignettes oranges | 100 % BRSS moins MRSS |
| Frais de transport | 100 % BRSS moins MRSS |
| Dentaire |
|
| Soins dentaires | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Prothèses dentaires acceptées par la sécurité sociale |
100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Inlays | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Onlays | 100 % BRSS moins MRSS + 250 % BRSS |
| Prothèses dentaires refusées par la sécurité sociale |
250 % BRSS théorique |
| Implants | 400 € par an par bénéficiaire |
| Orthodontie acceptée | 200 % BRSS |
| Optique (par année civile) |
|
| Verres | 100 % BRSS moins MRSS + 3,5 % PMSS par verre, par an et par bénéficiaire |
| Montures | 100 % BRSS moins MRSS + 3 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | 100 % BRSS moins MRSS + 8 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale | 8 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Kératotomie (chirurgie de la myopie) | 6 % PMSS par œil |
| Maternité |
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| Participation aux frais de maternité (prime) | 10 % PMSS par an et par bénéficiaire (limite doublée en cas de naissance gémellaire) |
| Chambre particulière | 100 % frais engagés, dans la limite de 1,5 % du PMSS par an par bénéficiaire |
| Autres remboursements |
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| Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 100 % frais engagés, dans la limite de 1 % du PMSS par an par bénéficiaire |