ANNEXE I
Garanties santé du régime local Alsace-Moselle
| NATURE DES GARANTIES | MONTANT DES PRESTATIONS |
|---|---|
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Etablissements conventionnés | 100 % des frais réels (1) |
| Etablissements non conventionnés | 90 % des frais réels (1) |
| Chambre particulière (y compris maternité) | Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour |
| Lit d'accompagnement d'un enfant de moins de 16 ans | Forfait égal à 1,76 % du PMSS par jour d'hospitalisation |
| Médecine | |
| Consultations, visites (généraliste, spécialiste, professeur) : secteur conventionné ou non conventionné | 80 % de la base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Auxiliaires médicaux | 10 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Analyses et travaux de laboratoire | 10 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Electroradiologie et radiothérapie | 10 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Orthopédie, prothèses médicales (hors auditives), | 10 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Actes de spécialité, petite chirurgie et forfait de cures thermales | 10 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Soins de cures thermales | 10 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | Vignettes blanches 10 % BR/Vignettes bleues 20 % BR |
| Optique | |
| Verres, montures, lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale | 100 % du ticket modérateur plus un forfait égal à 8 % du PMSS par an et par personne couverte par le régime |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 100 % du ticket modérateur |
| Parodontologie, prophylaxie bucco-dentaire | 100 % du ticket modérateur |
| Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS (prothèses dentaires fixes esthétiques, prothèses dentaires fixes métalliques, prothèses dentaires amovibles, actes divers de prothèses dentaires) | 200 % de base de remboursement SS (BR ou TC ou TC reconstitué) |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale (orthodontie dento-faciale) | 200 % de base de remboursement SS (BR ou TC) |
| Actes de prévention (2) | |
| Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC 12) | 100 % du ticket modérateur |
| Dépistage de l'hépatite B | 100 % du ticket modérateur |
| Maternité et adoption | |
| Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes (y compris amniocentèse, fécondation in vitro) | Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS (limite doublée quand il s'agit de naissance gémellaire |
| (1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. (2) Actes choisis dans une liste publiée par l'arrêté du 8 juin 2006, en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale. Base de remboursement SS : tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale. Il est déterminé par accord entre les professionnels de santé et le régime de base de la sécurité sociale. Ticket modérateur (TM) : part restant à la charge de l'assuré social compte tenu de la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le montant remboursé par la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. |
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