ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LE GAZ NATUREL
Articles 265 nonies et 266 quinquies du code des douanes
Je soussigné (Nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (Raison sociale, adresse) :
demande le remboursement d'un montant de (En chiffres et en toutes lettres) :
pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (Cochez les cases correspondantes) :
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□ Un RIB original |
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□ La copie de ma déclaration d'existence |
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□ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement |
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□ Une attestation de non-répercussion de la taxe |
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□ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes |
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□ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus |
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□ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre |
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□ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit du gaz |
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□ Les factures afférentes aux livraisons de gaz sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICGN versé auprès de mon fournisseur de gaz |
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□ Autre (Précisez) : |
certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le .
Signature
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CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION |
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Service chargé de l'enregistrement : |
Service chargé du remboursement : |
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Enregistrement |
Remboursement |
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Date de réception : |
Montant : |
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Numéro : |
Quittance (date et référence) : |
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Cachet : |
Compte crédité : |