ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LE GAZ NATUREL
Articles 265 nonies et 266 quinquies du code des douanes

Je soussigné (Nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (Raison sociale, adresse) :

demande le remboursement d'un montant de (En chiffres et en toutes lettres) :

pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (Cochez les cases correspondantes) :

□ Un RIB original
□ La copie de ma déclaration d'existence
□ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement
□ Une attestation de non-répercussion de la taxe
□ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes
□ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus
□ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre
□ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit du gaz
□ Les factures afférentes aux livraisons de gaz sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICGN versé auprès de mon fournisseur de gaz
□ Autre (Précisez) :

certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le .
Signature

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Service chargé de l'enregistrement :	Service chargé du remboursement :
Enregistrement	Remboursement
Date de réception :	Montant :
Numéro :	Quittance (date et référence) :
Cachet :	Compte crédité :

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