A N N E X E
MODELE D'ETAT PARASITAIRE RELATIF A LA PRESENCE DES TERMITES DANS UN IMMEUBLE (ART. 6 DU DECRET No 2000-613 DU 3 JUILLET 2000)
A. - Désignation de l'immeuble
Localisation de l'immeuble :
Département : ....................
Commune : ....................
Adresse :
Lieudit : ....................
No de rue, voie : ....................
No d'étage : ....................
Section cadastrale : ....................
No des parcelles : ....................
No des lots : ....................
Nature de l'immeuble :
Immeuble non bâti -
Immeuble bâti -
B. - Désignation du demandeur
Désignation du demandeur :
Nom : ....................
Prénom : ....................
Adresse : ....................
Qualité du demandeur (sur déclaration de l'intéressé) :
Propriétaire de l'immeuble -
Autre le cas échéant
-
C. - Désignation de l'expert
Identité de l'expert :
Nom : ....................
Prénom : ....................
Adresse et raison sociale : ....................
No d'identification : ....................
Désignation de la compagnie d'assurance : ....................
No de police : ....................
D. - Identification des parties d'immeubles visitées et des éléments infestés
ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas
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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 201 du 31/08/20 0 page 13499 à 13500
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E. - Identification des parties d'immeubles
n'ayant pu être visitées et justification
....................
F. - Moyens d'investigation utilisés
....................
G. - Récapitulation des ouvrages, parties d'ouvrages
et éléments qui n'ont pas été examinés et justification
....................
H. - Constatations diverses
....................
Cachet de l'expert
Date d'établissement de l'état parasitaire
Fait à .................... le ....................
Nom : .................... Prénom : ....................
Signature
Nota. - Conformément à l'article 9 de la loi no 99-471 du 8 juin 1999, l'expert ayant réalisé le présent état parasitaire n'exerce aucune activité de traitement préventif, curatif ou d'entretien de lutte contre les termites.