A N N E X E

MODELE D'ETAT PARASITAIRE RELATIF A LA PRESENCE DES TERMITES DANS UN IMMEUBLE (ART. 6 DU DECRET No 2000-613 DU 3 JUILLET 2000)

A. - Désignation de l'immeuble

Localisation de l'immeuble :

Département : ....................

Commune : ....................

Adresse :

Lieudit : ....................

No de rue, voie : ....................

No d'étage : ....................

Section cadastrale : ....................

No des parcelles : ....................

No des lots : ....................

Nature de l'immeuble :

Immeuble non bâti -

Immeuble bâti -

B. - Désignation du demandeur

Désignation du demandeur :

Nom : ....................

Prénom : ....................

Adresse : ....................

Qualité du demandeur (sur déclaration de l'intéressé) :

Propriétaire de l'immeuble -

Autre le cas échéant

-

C. - Désignation de l'expert

Identité de l'expert :

Nom : ....................

Prénom : ....................

Adresse et raison sociale : ....................

No d'identification : ....................

Désignation de la compagnie d'assurance : ....................

No de police : ....................

D. - Identification des parties d'immeubles visitées et des éléments infestés

ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 201 du 31/08/20 0 page 13499 à 13500

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E. - Identification des parties d'immeubles

n'ayant pu être visitées et justification

....................

F. - Moyens d'investigation utilisés

....................

G. - Récapitulation des ouvrages, parties d'ouvrages

et éléments qui n'ont pas été examinés et justification

....................

H. - Constatations diverses

....................

Cachet de l'expert

Date d'établissement de l'état parasitaire

Fait à .................... le ....................

Nom : .................... Prénom : ....................

Signature

Nota. - Conformément à l'article 9 de la loi no 99-471 du 8 juin 1999, l'expert ayant réalisé le présent état parasitaire n'exerce aucune activité de traitement préventif, curatif ou d'entretien de lutte contre les termites.

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