ANNEXES
ANNEXE 1
QUESTIONNAIRE

Question	Réponse		Précisions
Description de l'expérimentation
Quel est le type de l'expérimentation ?	- Essais techniques et mises au point ; - Evaluation des performances en situation de l'usage pour lequel est destiné le véhicule DPTC ; - Démonstration publique, notamment lors de manifestations événementielles
Quels sont les objectifs de l'expérimentation ? (détailler)
Quel est le niveau d'autonomie des véhicules à délégation de conduite durant l'expérimentation ? (niveaux de 0 à 5 selon le standard SAE J3016)	- 0 ; - 1 ; - 2 ; - 3 ; - 4 ; - 5
Quelles sont les modalités globales de l'expérimentation ? (Description succincte de l'expérimentation)
Quelles sont les parties prenantes de l'expérimentation et leurs rôles respectifs ? (Constructeurs, opérateurs de transport, prestataires, collectivité locale, autorités de police de la circulation, autorités organisatrices de la mobilité…)
Conditions de l'expérimentation
Lieu
Date de début de l'expérimentation (Ne pas oublier les périodes de préparation de l'expérimentation notamment pour le rodage d'une démonstration…)
Date de fin de l'expérimentation
Type de véhicule	- Voiture particulière ; - Transport en commun de personnes ; - Transport de marchandises ; - Véhicule agricole ; - Autre
Nombre de véhicules
Essais réalisés durant l'expérimentation (S'il ne s'agit pas d'une pure opération de démonstration ni d'une présentation aux médias)
Réseaux de voiries sur lesquels se dérouleront les expérimentations (compléter le formulaire « réseau de voirie » et fournir dans le dossier de demande d'autorisation les plans et informations nécessaires à l'instruction de la demande)
Le véhicule circulera-t-il en mode conventionnel sur des réseaux routiers autres que ceux empruntés en mode délégué, notamment pour rejoindre les sites d'expérimentation (parcours de liaison) ? (Préciser lesquels)	- Oui ; - Non
L'expérimentation se déroulera-t-elle partiellement sur des voies fermées à la circulation publique ? (Si oui, préciser)	- Oui ; - Non
Le parcours du véhicule est-il protégé ? (si oui, préciser par quels moyens)	- Oui ; - Non
Des équipements et des aménagements supplémentaires sur la route sont-ils prévus pour les expérimentations ? (Si oui, préciser : signalisation, voirie, communication Attention : certains aménagements (notamment la mise en place d'une signalisation non réglementaire) peuvent être soumis à une autorisation spécifique de la délégation à la sécurité routière et de la direction générale des infrastructures, des transports et de la mer nécessitant une demande d'autorisation distincte de celle concernant la circulation de véhicules DPTC)	- Oui ; - Non
Des mesures de police de circulation sont-elles prévues pour les expérimentations ? (Modification de la signalisation, restriction de circulation, abaissement de la vitesse, changement des régimes de priorité aux intersections…)	- Oui ; - Non
Quelles seront les interactions avec les flux de véhicules usuels (véhicules particuliers, bus, tram, sites propres, piste-bandes cyclables…) ? (Préciser le type et la géométrie - carrefour, rond-point… - si besoin au moyen de schémas joints)
Des interactions avec des usagers vulnérables sont-elles possibles ?	Piétons	- Oui ; - Non
	Cyclistes	- Oui ; - Non
	2 roues motorisés	- Oui ; - Non
	Autres (préciser)	- Oui ; - Non
Vitesse maximale du véhicule durant les expérimentations (Elle peut être différente de la vitesse par construction du véhicule)
Conduite du véhicule et passagers embarqués
La personne responsable de la conduite du véhicule se trouve-t-elle à bord du véhicule ?	- Oui ; - Non
Qui sont les personnes responsables de la conduite (conducteurs experts, employés, prestataires…) ?
Quels sont les moyens de contrôle (latéral et/ou longitudinal) dont dispose la personne responsable de la conduite du véhicule ?
Si la personne responsable de la conduite ne se trouve pas à bord du véhicule : - préciser où elle se trouve ; - décrire les retours d'information dont elle dispose en provenance du véhicule expérimental et du terrain d'expérimentation ; - préciser les protocoles de passage en mode autonome et de retour vers le mode conventionnel.
Le protocole expérimental prévoit-il la présence d'un superviseur dans le véhicule ? (Un superviseur est une personne différente du conducteur, présente dans la voiture durant l'expérimentation, qui dispose de tous les moyens de contrôler le véhicule, et qui durant certaines phases de l'expérimentation, peut devenir le conducteur de la voiture. Si oui, préciser les moyens de conduite du superviseur et les modalités de transfert de la conduite du conducteur au superviseur et du superviseur au conducteur.)	- Oui ; - Non
Lorsque le véhicule circule en mode conventionnel, s'il y a lieu, préciser qui assurera la fonction de conducteur et comment ?
Quel est le type du permis de conduire des personnes responsables de la conduite du véhicule ?
La formation des personnes responsables de la conduite du véhicule est-elle interne ou externe ? (Préciser son contenu)
A part la ou les personnes responsables de la conduite du véhicule, y aura-t-il d'autres personnes en charge de l'expérimentation à bord du véhicule ? (Si oui, précisez le contexte, le nombre, et s'il s'agit de professionnels et/ou d'employés de l'entreprise)	- Oui ; - Non
En dehors des expérimentateurs, y aura-t-il des passagers à bord du véhicule ? (Si oui, le demandeur a l'obligation de se conformer aux prescriptions du décret n° 2018-211 du 28 mars 2018 et du présent arrêté relatifs à l'expérimentation de véhicules à délégation de conduite sur les voies publiques)	- Oui ; - Non
Caractéristiques du véhicule
Motorisation	- Thermique ; - Electrique ; - Hybride ; - Autre
Numéro(s) de série du (des) véhicule(s) ?
Nombre de places assises y compris poste(s) de conduite le cas échéant
Nombre de places debout y compris poste(s) de conduite le cas échéant
Vitesse maximale par construction du véhicule
Quelle est la classification auquel appartient le véhicule s'il existe une configuration de série homologuée sinon la classification à laquelle le véhicule pourrait se rattacher ?	- Autobus ou autocar ; - Autobus/autocar articulé ; - Camionnette ; - Cyclomoteur ; - Motocyclette ; - Motocyclette légère ; - Poids lourd ; - Quadricycle léger à moteur ; - Quadricycle lourd à moteur ; - Tricycle à moteur ; - Véhicule de transport en commun ; - Voiture particulière ; - Autre
En mode conventionnel, le véhicule est-il homologué ?	- Oui ; - Non
Le véhicule aura-t-il été modifié par rapport aux règles d'homologation de cette catégorie ? (Si oui, décrire ces modifications.)	- Oui ; - Non
Le véhicule expérimental aura-t-il fait l'objet de tests avant l'expérimentation demandée ? (Si oui, préciser notamment pour ce qui concerne les systèmes de délégation, les systèmes assurant la sécurité des personnes à bord et celle des usagers de la voirie.)	- Oui ; - Non
Le véhicule dispose-t-il d'avertisseurs sonores ou lumineux spécifiques ? (- S'il s'agit d'un véhicule homologué modifié, préciser si le véhicule disposera d'avertisseurs spécifiques ; - S'il s'agit d'un véhicule non homologué, décrire les avertisseurs sonores et lumineux dont il disposera ; - S'il s'agit d'un véhicule électrique, préciser s'il disposera d'un avertisseur de courtoisie pour signaler sa présence)	- Oui ; - Non
Sous quelle(s) forme(s) la mention « Véhicule expérimental à délégation partielle ou totale de conduite » figure-t-elle dans le véhicule ? (préciser emplacements, taille, formats…)
Indiquer les données qui sont sauvegardées par l'enregistreur de données événementielles et les périodes de conservation de ces données. (Comment et où sont-elles sauvegardées ? Dans quelles conditions ces données peuvent-elles être mises à disposition des autorités en cas d'accident sur la voirie ? )
Un journal de bord, manuscrit ou électronique, sera-t-il présent à bord du véhicule ? (Si oui, préciser les éléments indiqués dans ce journal)	- Oui ; - Non
Le véhicule sera-t-il supervisé depuis un poste de contrôle fixe ? Uniquement durant les phases d'expérimentation ? (Si oui, décrire)	- Oui ; - Non
Décrire les systèmes de délégation de conduite. (Quels systèmes de délégation ? Comment le véhicule passe-t-il en mode délégation de conduite ? Quels sont les systèmes d'alerte du conducteur ? … renvoyer aux pièces du dossier pour les descriptions approfondies)
Mise en œuvre d'un service de transport			(Répondre aux questions suivantes uniquement si le(s) véhicule(s) seront affectés à un service de transport)
Autorité qui organise ce service de transport
Nature du service de transport	- transport public de personnes ; - transport privé de personnes ; - transport de marchandises
Opérateur de transport partenaire (s'il y a lieu)
Quel est le numéro d'inscription de cet opérateur au registre de transport par route de personnes ou au registre de transport par route de marchandises, selon la typologie du service de transport effectué ?
Quelle est la durée de la phase d'expérimentation sans service de transport (marche à blanc) ? (Indiquer la période [date début, date fin] et le programme de cette phase)
S'il s'agit d'un service de transport public de personnes : décrire l'itinéraire et les points d'arrêts des parcours envisagés.
S'il s'agit d'un service de transport public de personnes : quelles sont les plages horaires durant lesquelles le service sera ouvert ?
S'il s'agit d'un service de transport public de personnes : quelle est l'information mise à disposition du public concernant ce service ? (sur les points d'arrêts, site internet, système d'information multimodal, dans la presse, par des flyers…)
S'il s'agit d'un service de transport public de personnes : comment chaque passager est il informé que ce service s'appuie sur des VDPTC ? (Préciser le cas échéant)
S'il s'agit d'un service de transport public de personnes : quelles sont les conditions d'accès à ce service, et quelle est la politique tarifaire appliquée ? (Préciser le cas échéant)
S'il s'agit d'un service de transport public de personnes : quels sont les règlements applicables en matière de transport de passagers pris en compte dans le cadre de l'expérimentation ? (Préciser)
Votre société est elle inscrite au registre électronique des transporteurs par route ?	- Oui ; - Non
Préciser les dérogations à l'arrêté du 2 juillet 1982 relatif aux transports en commun de personnes.
Sécurité
Comment avez-vous analysé les risques de sécurité ? (Préciser la méthode employée)
L'analyse de risque a-t-elle été effectuée par un organisme extérieur ? (Si oui, préciser)	- Oui ; - Non
Quels sont les principaux risques liés à cette expérimentation ? (Lister et décrire)
Quelles mesures ont été mises en place pour limiter ces risques ? (Lister et décrire)
Quelles sont les procédures de détection, d'analyse et de traitement des incidents ? (Type de mesures correctives mises en place, etc.)
Quel système d'enregistrement des événements de sécurité avez-vous mis en œuvre ? (Préciser)
Cybersécurité
Comment avez-vous analysé les risques relatifs à la cybersécurité ? (Préciser la méthode employée)
Cette analyse de risque a-t-elle été effectuée par un organisme extérieur ? (Si oui, préciser)	- Oui ; - Non
Quels sont les principaux risques de cybersécurité liés à cette expérimentation ? (Lister et décrire)
Quelles mesures ont été mises en place pour limiter ces risques de cybersécurité ? (Lister et décrire)
Quelles sont les procédures de détection, d'analyse et de traitement des incidents de cybersécurité ? (Type de mesures correctives mises en place, etc.)
Comment la cybersécurité a-t-elle été prise en compte ? (Préciser les mesures de cybersécurité)
Quels sont les risques de cybersécurité résiduels identifiés lors des audits de sécurité effectués sur les systèmes d'information concernés par l'expérimentation ? (Préciser)
Avez-vous fait appel à un prestataire pour réaliser les audits de sécurité des systèmes d'information concernés par l'expérimentation ? (Si oui, préciser)	- Oui ; - Non
Si vous avez fait appel à un prestataire d'audits, a-t-il fait l'objet d'une qualification par l'ANSSI (Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information) ou par un autre organisme ? (Si oui, préciser)	- Oui ; - Non
Quel système d'enregistrement des événements de sécurité avez-vous mis en œuvre ? (Préciser)
Consultation des acteurs
Quels sont les gestionnaires de voirie auprès desquels des démarches ont-elles été effectuées ?
Si des mesures de police de la circulation sur ces infrastructures en relation directe avec l'expérimentation, auprès de quelles autorités de police des démarches ont-elles été effectuées ? (Préciser quelles autorités, les mesures de police de la circulation, les dates de consultation…)
Existe-t-il des demandes particulières envers les gestionnaires d'infrastructures ? (Si oui, préciser : interventions, équipements, signalisation, travaux de voirie…)	- Oui ; - Non
Par quels moyens les forces de l'ordre et les services de secours sont-ils informés de la tenue de l'expérimentation et des particularités du véhicule ?
Par quels moyens les autres usagers sont-ils informés de l'expérimentation (si cela est nécessaire) ?
Le demandeur garantit-il que l'expérimentation sera couverte par une assurance adéquate ? (Préciser les risques couverts)	- Oui ; - Non

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