ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES MAJORATIONS PAYéES AU COURS DE L'EXERCICE

DÉNOMINATION de la société mutualiste
Agrément de l'Autorité de contrôle prudentiel	Numéro et date de l'agrément
	Numéro SIRET ou RIB
	Référence de publication de l'agrément au Journal officiel.

MONTANT TOTAL des rentes versées au cours de l'exercice N (1)	MONTANT des majorations légales versées au cours de l'exercice N	DONT MONTANT des remises de gestion demandées au titre de l'exercice N	MONTANT des majorations spécifiques versées au cours de l'exercice N	MONTANT TOTAL à la charge de l'Etat	MONTANT des acomptes demandés/ perçus (2)	MONTANT du solde

(1) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement. (2) Rayer la mention inutile.

Arrêté les acomptes/le solde à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A , le
Le président de l'organisme Cachet de la société

Etat n° 1. - Tableau relatif aux bénéficiaires d'une majoration légale de rente mutualiste

ANNÉE de naissance	NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES au 1er janvier de l'exercice N (3)	NOMBRE D'ENTRÉES de bénéficiaires au cours de l'exercice N	NOMBRE DE SORTIES de bénéficiaires au cours de l'exercice N (4)	NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES au 31 décembre de l'exercice N
Avant 1920
1921/1930
1931/1940
1941/1950
1951/1960
1961/1970
1971/1980
Après 1980
Observations
(3) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement. (4) Y compris les dossiers suspendus au cours de l'exercice.

Etat n° 2. - Tableau relatif au versement des majorations légales
Etat n° 2-1. - Etat récapitulatif des rentes versées aux anciens combattants

ANNÉE AU COURS DE LAQUELLE est née la rente originaire	NOMBRE DE BÉNÉFICIAIRES de majorations légales au cours de l'exercice N (5)	TAUX	RENTE	MONTANT TOTAL des majorations légales versées au cours de l'exercice N
Avant le 1er août 1914
Du 1er août 1914 au 31 décembre 1918
Du 1er janvier 1919 au 31 décembre 1925
Du 1er janvier 1926 au 31 décembre 1938
Du 1er janvier 1939 au 31 août 1940
Du 1er septembre 1940 au 31 août 1944
Du 1er septembre 1944 au 31 décembre 1945
1946 à 1948
1949 à 1951
1952 à 1958
1959 à 1963
1964 à 1965
1966 à 1968
1969 à 1970
1971 à 1973
1974
1975
1976 à 1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
…
Total
(5) Exercice N : année au titre de laquelle est demandé le remboursement.

Etat n° 2-2. - Montant des majorations légales versées au cours de l'exercice

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Etat n° 2-3. - Bénéficiaires

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Etat n° 2-4. - Remise de gestion de l'exercice

LIQUIDATION DE NOUVELLES majorations		RÉVISION DE MAJORATIONS précédemment attribuées		PAIEMENT DES ARRÉRAGES
1	2	3	4	5	6	7
Nombre de dossiers traités durant l'exercice N (6)	Montant des remises de gestion demandées (Colonne 1 × 0,61 €)	Nombre de dossiers traités durant l'exercice N	Montant des remises de gestion demandées (colonne 3 × 0,61 €)	Montant des majorations payées	Montant des remises de gestion demandées (colonne 5 × 0,008)	Montant des frais postaux

Observations
(6) Nombre de bénéficiaires de majorations versées durant l'exercice N, y compris les personnes décédées.

Etat n° 2-5. - Remboursements

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du
JOnº 0120 du 27/05/2015, texte nº 12

Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A, le
Le président de l'organisme Cachet de la société

Etat n° 3. - Tableaux relatifs aux majorations spécifiques versées
Etat n° 3-1. - Tableau relatif à la majoration spécifique 60 %

ANNÉE de naissance	MAJORATION SPÉCIFIQUE 60 %
	Nombre total de bénéficiaires au 1er janvier de l'exercice N (7)	Variation du nombre de bénéficiaire		Nombre total de bénéficiaires au 31 décembre de l'exercice N	Montant total des majorations spécifiques versées au cours de l'exercice N
		Entrées	Sorties
Avant 1920
1921/1930
1931/1940
1941/1950
1951/1960
1961/1970
1971/1980
Après 1980
Total
Observations
(7) Exercice N : au titre duquel est demandé le remboursement

Arrêté le montant total à créditer au titre de l'exercice à la somme (en lettres) de :
A , le
Le président de l'organisme Cachet de la société
Etat n° 3-2 : Tableau relatif à la majoration spécifique 50 %.
Etat n° 3-3 : Tableau relatif à la majoration spécifique 45 %.
Etat n° 3-4 : Tableau relatif à la majoration spécifique 40 %.
Etat n° 3-5 : Tableau relatif à la majoration spécifique 35 %.
Etat n° 3-6 : Tableau relatif à la majoration spécifique 30 %.
Etat n° 3-7 : Tableau relatif à la majoration spécifique 25 %.
Etat n° 3-8 : Tableau relatif à la majoration spécifique 22,5 %.
Etat n° 3-9 : Tableau relatif à la majoration spécifique 20 %.
Etat n° 3-10 : Tableau relatif à la majoration spécifique 17,5 %.
Etat n° 3-11 : Tableau relatif à la majoration spécifique 15 %.
Etat n° 3-12 : Tableau relatif à la majoration spécifique 12,5 %.
Etat n° 3-x : (en cas d'évolution).

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