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ANNEXE
\n
\nMODÈLE DE FORMULAIRE SPÉCIFIQUE DE PRESCRIPTION D'UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE

\n
\nL'article D. 1172-2 du code de la santé publique dispose que le médecin établit la prescription médicale initiale d'activité physique adaptée (APA) sur un formulaire spécifique dont le modèle est défini par arrêté du ministère chargé de la santé.
\n
\nPar ailleurs l'article. D. 1172-2-1 dispose qu'avec l'accord du patient, le masseur-kinésithérapeute peut, sauf indication contraire du médecin, renouveler une fois la prescription médicale initiale d'activité physique adaptée à l'échéance de la durée de celle-ci ou du nombre de séances prescrites ou l'adapter en termes de type d'activité, d'intensité, de fréquence et de durée, sur le formulaire spécifique prévu à l'article D. 1172-2.
\n
\nLe présent modèle de formulaire est destiné à être utilisé par le médecin prescripteur d'une APA et par le masseur-kinésithérapeute, lorsque ce dernier renouvelle ou adapte la prescription médicale initiale.
\n
\nPartie destinée au médecin
\n
\nTampon du médecin

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n\n
\n

\n
\nDate :
\n
\nNom et prénom du patient :
\n
\nJe prescris une activité physique adaptée, pour une durée de (la durée de prescription est de 3 à 6 mois renouvelable [1]), à adapter en fonction de l'évolution des aptitudes du patient.
\n
\nPréconisations d'activité, selon les référentiels d'aide à la prescription d'activité physique lorsqu'ils existent (2) (type d'activité à libeller sous la forme et en fonction de l'état de santé du patient d'exercices d'endurance, de renforcement musculaire, travail de l'équilibre, de la souplesse, la coordination à réaliser, fréquence, intensité) :
\n
\n
\n
\n
\nRestrictions et/ou limitations fonctionnelles à prendre en compte :
\n
\n
\nCette prescription ouvre droit au patient à la réalisation d'un bilan d'évaluation de sa condition physique et de ses capacités fonctionnelles ainsi qu'à un bilan motivationnel par une personne qualifiée (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, intervenant en activité physique adaptée formé à la réalisation de ces évaluations), à l'entrée puis à la fin du programme d'activité physique adaptée, en référence à l'article D. 1172-2 du code de la santé publique.
\n
\nLe patient présente-t-il une indication qui nécessite le renouvellement et l'adaptation de la prescription par un médecin ? (3) :
\n
\nOUI / NON si oui mentionner laquelle :
\n
\nSignature du médecin :
\n
\nPartie destinée au masseur-kinésithérapeute
\n
\nA compléter par le masseur-kinésithérapeute en cas de renouvellement ou adaptation de la prescription médicale initiale ci-dessus (renouvellement ou adaptation limité à 1 fois), dont le médecin doit être informé (4)
\n
\nTampon du masseur-kinésithérapeute

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n\n
\n

\n
\nDate :
\n
\nNom et prénom du patient :
\n
\nRenouvellement de prescription initiale :
\n
\nJe renouvelle la prescription d'activité physique adaptée ci-dessus pour une durée de
\n
\n(3 à 6 mois maximum)
\n
\nou
\n
\nAdaptation de prescription initiale :
\n
\nJe prescris les adaptations suivantes (préciser le type d'activité à libeller sous la forme et en fonction de l'état du patient d'exercices d'endurance, de renforcement musculaire, travail de l'équilibre, de la souplesse, la coordination à réaliser, la fréquence, l'intensité) :
\n
\n
\n
\npour une durée de : (3 à 6 mois maximum)
\n
\nSignature du masseur-kinésithérapeute :
\n
\nCes éléments doivent être versés au dossier médical partagé, avec l'accord du patient.

\n
\n(1) Article D. 1172-2 du CSP. Décret n° 2023-234 du 30 mars 2023 relatif aux conditions de prescription et de dispensation de l'activité physique adaptée.
\n
\n(2) Se référer au site de la Haute Autorité de santé https://www.has-sante.fr/jcms/c_2876862/fr/consultation-et-prescription-medicale-d-activite-physique-a-des-fins-de-sante.
\n
\n(3) Art. D. 1172-2-1. CSP : avec l'accord du patient, le masseur-kinésithérapeute peut, sauf indication contraire du médecin, renouveler une fois la prescription médicale initiale d'activité physique adaptée à l'échéance de la durée de celle-ci ou du nombre de séances prescrites ou l'adapter en termes de type d'activité, d'intensité, de fréquence et de durée, sur le formulaire spécifique prévu à l'article D. 1172-2, aux conditions suivantes :
\n
\n1° Le compte rendu et les bilans mentionnés à l'article D. 1172-5 ne rapportent pas de difficulté ou de risque dans la pratique de l'activité physique adaptée susceptible de nuire à la santé du patient ;
\n
\n2° Le médecin intervenant dans la prise en charge n'a pas émis d'indication contraire en amont ou en aval de la transmission du compte rendu et des bilans mentionnés à l'article D. 1172-5.
\n
\nLe renouvellement de la prescription médicale par le masseur-kinésithérapeute tient compte des propositions relatives à la poursuite de l'activité figurant dans ce compte rendu et les bilans susmentionnés ou l'adapte aux besoins du patient.
\n
\nLe masseur-kinésithérapeute porte sur l'original du formulaire spécifique de prescription, présenté par le patient, le renouvellement ou l'adaptation qu'il réalise en apposant les indications suivantes :
\n
\na) Son identification complète : nom, prénom et numéro d'identification ;
\n
\nb) La mention \" Renouvellement/Adaptation (le cas échéant) de prescription médicale d'activité physique adaptée \" ;
\n
\nc) La date à laquelle le masseur-kinésithérapeute effectue ce renouvellement ou cette adaptation, et sa signature.
\n
\nL'original est remis au patient. Le masseur-kinésithérapeute en informe le médecin prescripteur par tout moyen garantissant la confidentialité des informations transmises.
\n
\n(4) Art. D. 1172-2-1. CSP.

\n
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\n
La Première ministre,
Sur le rapport du ministre de la santé et de la prévention,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 1172-1 et L. 4321-1 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article D. 322-1 ;
Vu l'avis du Haut Conseil des professions paramédicales du 10 janvier 2023,
Décrète :

" }, "NOTICE": { "CONTENU": "

\n
Publics concernés : patients atteints d'une affection de longue durée, d'une maladie chronique ou présentant des facteurs de risque, personnes en situation de perte d'autonomie, médecins, masseurs-kinésithérapeutes et autres professionnels de santé, intervenants en activité physique adaptée.\n
Objet : modalités de prescription et de dispensation de l'activité physique adaptée.\n
Entrée en vigueur : le décret entre en vigueur le lendemain de sa publication\n .\n
Notice : le texte tire les conséquences de l'élargissement de la prescription de l'activité physique adaptée (APA), au-delà des patients atteints d'une affection de longue durée, aux patients atteints d'une maladie chronique, présentant des facteurs de risque et aux personnes en situation de perte d'autonomie dont la liste est définie par décret. Il procède à l'élargissement des médecins prescripteurs, à tout médecin intervenant dans la prise en charge des patients précités. Il prévoit les conditions du renouvellement et de l'adaptation de la prescription médicale initiale d'activité physique adaptée par le masseur-kinésithérapeute. Il précise enfin les conditions de dispensation de cette activité par des personnes qualifiées.\n
Références : le décret est pris pour l'application des articles 2 et 4 de la loi n° 2022-296 du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France. Ce décret, ainsi que les dispositions du code de la santé publique qu'il modifie, peuvent être consultés, dans leur rédaction issue de cette modification, sur le site Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr).\n

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Fait le 30 mars 2023.

Élisabeth Borne

Par la Première ministre :

Le ministre de la santé et de la prévention,

François Braun

La ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche,

Sylvie Retailleau

Le ministre des solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées,

Jean-Christophe Combe

La ministre des sports et des jeux Olympiques et Paralympiques,

Amélie Oudéa-Castéra

La ministre déléguée auprès du ministre de la santé et de la prévention, chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé,

Agnès Firmin Le Bodo

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