Fait le 6 juillet 2012.

Le ministre du travail, de l'emploi,
de la formation professionnelle
et du dialogue social,
Pour le ministre et par délégation :
Le délégué général à l'emploi
et à la formation professionnelle,
B. Martinot
La ministre de l'écologie,
du développement durable
et de l'énergie,
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général des infrastructures,
des transports et de la mer,
D. Bursaux
Le ministre de l'agriculture,
de l'agroalimentaire et de la forêt,
Pour le ministre et par délégation :
Le sous-directeur du travail
et de la protection sociale,
E. Tison

Nota. ― Les imprimés CERFA ainsi que la notice explicative sont disponibles :
― dans les chambres de métiers et de l'artisanat de région, dans les chambres de commerce et d'industrie territoriales et dans les chambres d'agriculture ;
― dans les directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi et dans les services départementaux de l'inspection du travail ;
― ainsi que sur les sites suivants : www.mon.service-public.fr et www.travail.gouv.fr.

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