ANNEXES
ANNEXE 1
FICHE DE LIAISON
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UN EXEMPLAIRE DE LA FICHE EST À CONSERVER PAR LE PATIENT |
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Informations générales relatives au patient |
Informations relatives au prescripteur |
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• Nom de naissance : • Nom d'usage : • Prénom : Coordonnées : Adresse de messagerie : • Date de naissance : • Sexe : |
• Nom du prescripteur et numéro RPPS : Coordonnées : • Nom et numéro RPPS du médecin qui reçoit les résultats (si différent du prescripteur) (1) : Coordonnées : • Date et heure de l'examen : |
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Informations relatives au prélèvement |
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• Nom du LBM et numéro FINESS : Coordonnées : • Nom du préleveur et numéro RPPS (si prélèvement réalisé en dehors d'un LBM) : Coordonnées : • Date et heure du prélèvement : |
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Informations concernant l'objet de la prescription |
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Date et heure des faits à l'origine de la demande d'examens : |
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Nature des faits rapportés par le patient : • Agression sexuelle • Vol • Violence physique • Autre : • Inconnue (amnésie et absence de témoins) • Pas agression (pas d'amnésie et/ou présence de témoins) |
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Circonstances des faits - Anamnèse : |
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Questions complémentaires |
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Le patient a-t-il présenté une amnésie ? |
Oui/non : Totale ? Partielle (flash) ? |
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Le comportement du patient est-il : |
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Normal Ralenti |
Somnolent Agité |
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Le patient a-t-il consommé de l'alcool au moment des faits ? |
Oui Combien de verres standards ? |
Non |
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Le patient a-t-il un traitement en cours ? |
Oui Indiquer le traitement : |
Non |
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Le patient fait-il usage de stupéfiants (drogues illicites, poppers, protoxyde d'azote…) ? |
Oui Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise : |
Non |
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Le patient a-t-il pris des médicaments ou des drogues après les faits allégués ? |
Oui Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise : |
Non |
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Encadré réservé à l'analyse de cheveux |
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Le patient a-t-il réalisé des traitements capillaires (coloration, décoloration, lissage, permanente…) depuis les faits ? |
Oui Indiquer lesquels : |
Non |
Attention. - Pour les prélèvements de sang et d'urine il est important qu'ils soient réalisés le plus tôt possible (délais différents selon les substances potentiellement utilisées).
(1) Si prescription par un autre professionnel de santé (par exemple dans le cadre d'un protocole de délégation).