RAPPORT MÉDICAL CONFIDENTIEL
Destiné au collège des médecins de l'OFII
Réf. : art. L. 425-9 et L. 425-10, R. 425-11 à R. 425-13 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.
Le présent rapport est rédigé par un médecin de l'Office français de l'immigration et de l'intégration à partir du certificat médical type (et pièces jointes) dûment rempli daté, signé et tamponné du cachet par le médecin qui suit habituellement le demandeur ou le praticien hospitalier, inscrit au tableau de l'ordre et, le cas échéant, des informations complémentaires demandées, de l'examen médical du demandeur et des résultats des examens complémentaires qui lui sont demandés.
Direction territoriale :
Identification du patient
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NOM : Date de naissance : |
Prénom : Nationalité : |
H □ F □ |
N° AGDREF : |
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Le patient a été convoqué pour un examen médical : Date de la visite médicale : |
OUI □ NON □ |
Observation : |
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Des informations complémentaires demandées auprès du médecin avec information du demandeur ont été fournies : |
OUI □ NON □ |
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Le patient s'est présenté à la convocation : Si non : justification : |
OUI □ NON □ |
si non, justifications : |
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Le patient a été convoqué à des examens complémentaires : |
OUI □ NON □ |
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Le patient s'est présenté à la convocation pour les examens complémentaires demandés : |
OUI □ NON □ |
si non, justifications : |
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si non, justifications : |
OUI □ NON □ |
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Communication : |
directe □ facile □ |
avec tiers □ difficile □ |
avec interprète □ préciser langue : |
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Maîtrise du français : |
OUI □ NON □ |
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Le patient a justifié son identité : |
OUI □ NON □ |
si non, justifications : |
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Observations générales :
Pathologie principale (CIM10)
Pathologie accessoire 1 (CIM10)
Pathologie accessoire 2 (CIM 10)
Antécédents personnels/ familiaux :
RAPPORT MÉDICAL CONFIDENTIEL
Volet A : PATHOLOGIE SOMATIQUE
Date de début de la pathologie principale :
Date de début de la pathologie accessoire 1 :
Date de début de la pathologie accessoire 2 :
Observations cliniques :
Eléments cliniques d'après le dossier médical transmis à l'OFII :
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Taille (cm) : |
Poids (kg) : |
IMC : |
TA : |
Traitements : en cours □ ou envisagé □
Type de traitements et durée prévisible du traitement en cours :
Observance : OUI □ NON □ NON RENSEIGNÉE □
Motif d'interruption du traitement :
Suivi et examens médicaux :
Perte d'autonomie : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉE □
Nécessité d'une tierce personne : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉE □
Vit seul (e) : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUE □
Autres diagnostics constatés lors de la visite médicale : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉ □
Diagnostic constaté :
Complications médicales actuelles :
Stade évolutif de la maladie (score ou classification) :
Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :
Pronostic au vu du dossier médical fourni et de la visite médicale, le cas échéant :
Résultats des examens complémentaires demandés par le médecin de l'OFII :
(date, résultats & observations) :
Volet B : PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Date du 1 er suivi spécialisé :
Nombre de consultations spécialisées :
Eléments complémentaires (biographiques, environnement familial, étapes de vie, …) :
Antécédents médicaux psychiatriques :
Histoire des troubles mentaux :
Observance : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉ □
Etat mental actuel d'après le dossier médical transmis par le demandeur et la convocation, le cas échéant :
Description détaillée de la prise en charge thérapeutique : (suivi et traitement)
Interruption éventuelle du suivi psychiatrique :
Perspectives et pronostic au vu du dossier médical fourni et de la visite médicale, le cas échéant :
Rapport médical rédigé par le Docteur le,
sur la base du certificat médical établi par le Docteur de la visite médicale et/ ou des documents fournis le cas échéant.