CERTIFICAT MÉDICAL CONFIDENTIEL
A adresser au médecin de l'OFII
Identifiant :
1 er bloc rempli par l'administration
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page
2 e bloc à remplir par le patient
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Je m'engage à fournir au médecin de l'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII) ou au collège de médecins de cet établissement, toute information et examen nécessaires concernant mon état de santé et d'accomplir les diligences utiles pour les obtenir. I undertake to supply to the doctor of the French Service of the immigration and the integration (OFII) or to the college of necessary doctors of this establishment, any information and examination concerning my health and to carry out the useful diligences to obtain them. Date : Signature du patient (patient signing) : Votre demande de document de séjour ou de protection contre une mesure d'éloignement ou de report de son exécution pour raison de santé va être examinée par un ou des médecins du service médical de l'OFII chargé d'émettre un avis auprès de l'autorité administrative (articles L. 425-9 et L. 425-10, R. 425-11 à R. 425-13, R. 611-1 et R. 611-2, R. 631-1 et R. 731-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile). L'office français de l'immigration et de l'intégration (OFII), établissement public administratif, met en œuvre, dans le cadre fixé par le règlement général européen sur la protection des données (RGPD) et la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, un traitement automatisé de données à caractère personnel ayant pour finalité l'évaluation médicale des étrangers. Son directeur général en est le responsable. Ce traitement a été autorisé par la délibération de la CNIL n° 2017-020 du 26 janvier 2017. Il a pour base de licéité le point e du paragraphe 1 de l'article 6 du RGPD. |
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Les données suivantes, nécessaires au traitement de votre dossier, sont transmises uniquement aux personnels de l'office intervenant sur votre demande : -données d'identification : nom, prénom, adresse, date de naissance, nationalité, âge, numéro de dossier à la préfecture, type d'hébergement, photo, langues parlées, email, numéro de mobile, situation maritale, nom des représentants légaux. -données de santé : examen médical, anamnèse, diagnostic (avec codification CIM10), prise en charge, examens complémentaires, compte-rendu hospitalisation, évolution, complications, dépendance, radiographie pulmonaire, propositions dépistages, vaccinations, nom du médecin ayant rempli le certificat médical type. Sauf opposition de votre part, ces données pourront être utilisées à des fins d'analyse de l'activité et de contrôle qualité par l'OFII. Elles sont conservées cinq ans conformément à l'article 12 de l'arrêté du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. L'hébergement de vos données est assuré par une société française certifiée pour l'hébergement de données de santé qui garantit la sécurité et la confidentialité de l'ensemble des données. Vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition et de rectification aux données qui vous concernent. Pour exercer vos droits, vous avez la possibilité de vous adresser au délégué à la protection des données de l'OFII via ce formulaire de demande de droits : https://www.ofii.fr/donnees-personnelles/ En cas de difficultés dans la mise en œuvre des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez introduire une réclamation auprès de l'autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles à l'adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés-CNIL-3 place de Fontenoy-TSA 80715-75334 Paris Cedex 07. |
3 e bloc à remplir par le médecin
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant :
https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=EAEY8WrQ0NiomsTrm3TpXGW0XwgUQ3ShjAExzLwSnNs=
IDENTIFIANT :
PARTIE A PATHOLOGIE SOMATIQUE
- Histoire de la maladie :
- Diagnostic principal :
- Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) :
Observance :
- Suivi et examens médicaux :
- Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :
- Stade évolutif de la maladie (score, classification) :
- Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles :
Observations :
Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
Fait à
Date :
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant :
https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=EAEY8WrQ0NiomsTrm3TpXGW0XwgUQ3ShjAExzLwSnNs=
IDENTIFIANT :
PARTIE B PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
- Début de la maladie :
- Date de la 1re consultation spécialisée :
- Nombre de consultations spécialisées :
- Eléments biographiques, environnement familial, étapes de vie, itinéraire, facteurs de vulnérabilité et stratégies d'adaptation (résilience) :
- Antécédents médicaux familiaux et personnels :
- Histoire des troubles mentaux, mode évolutif :
- Etat mental actuel (éventuellement échelle d'évaluation) :
- Discussion diagnostique (DSM-5 et/ou CIM-10) :
- Description détaillée de la prise en charge thérapeutique (traitements entrepris et depuis quand, techniques de psychothérapie, fréquence, résultats des thérapeutiques jusqu'à présent) :
- Perspectives et pronostic (type et durée prévue des soins, objectifs thérapeutiques, selon quelle fréquence et à quels moments le résultat des soins sera évalué, méthodes d'évaluation des résultats, appréciation sur les perspectives d'évolution) :
Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
Fait à
Date :
Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant :
https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=EAEY8WrQ0NiomsTrm3TpXGW0XwgUQ3ShjAExzLwSnNs=