ANNEXE 3
MODÈLE D'ATTESTATION EN VUE DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE PARTIELLE D'UNE GROSSESSE MULTIPLE (RÉDUCTION EMBRYONNAIRE)
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 2213-1, R. 2213-1 et R. 2213-5 ;
Vu la saisine du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] par :
- Mme [Nom, Prénom(s)] ;
- Le Dr [Nom, Prénom(s)], à la demande de Mme [Nom, Prénom(s)] ;
Vu les résultats des examens médicaux réalisés concernant Mme [Nom, Prénom(s)] ;
Vu l'avis d'un médecin qualifié en psychiatrie, ou, à défaut, d'un psychologue requis par le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (*rayer la mention si l'avis n'a pas été requis par le centre) ;
Vu l'avis consultatif de l'équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal issu d'une concertation pluridisciplinaire tenue le [date] ;
Considérant que la patiente a été informée de la possibilité, pour elle ou le couple dont elle fait partie le cas échéant, d'être entendue par un ou plusieurs membres de cette équipe préalablement à cette concertation et d'y être représentée par un médecin ou une sage-femme choisi par elle ;
Vu l'information délivrée à Mme [Nom, Prénom(s)] selon laquelle le caractère multiple de sa grossesse met en péril sa santé, celle des embryons ou des fœtus (cette information ayant notamment porté sur le fait qu'aucun critère relatif aux caractéristiques des embryons ou des foetus, y compris leur sexe, ne peut être pris en compte pour l'interruption volontaire partielle d'une grossesse multiple).
Considérant sa demande au terme de [nombre] semaines d'aménorrhée d'une interruption volontaire partielle de la grossesse multiple.
Nous soussigné(e)s :
- Dr [Nom, Prénom(s)], membre du premier cercle des praticiens de l'équipe du centre, [spécialité] ;
- Dr [Nom, Prénom(s)], [spécialité] ;
Attestons, conformément à l'article L. 2213-1 du code de santé publique, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies pour qu'une interruption volontaire partielle de la grossesse multiple de Mme [Nom, Prénom(s)] puisse être pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse (14 semaines d'aménorrhée).
Fait à [lieu] le [date].
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[Signature] |
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Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est informé de la réalisation effective de l'interruption de grossesse et destinataire de son compte-rendu. Le présent document est produit en trois exemplaires : un exemplaire versé au dossier de la patiente conservé par l'établissement dans lequel exerce le médecin saisi de la demande d'interruption volontaire de grossesse, un exemplaire remis au praticien l'ayant réalisée, et un exemplaire remis à la femme.