ANNEXES
ANNEXE 1
MODÈLE D'ATTESTATION EN VUE D'UNE INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE RÉALISÉE POUR MOTIF FŒTAL
[En-tête du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal]
- Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 2213-1, R. 2131-17 et R. 2131-18 ;
- Vu la saisine du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal [dénomination du centre] par :
□ Mme [Nom, Prénom(s)] ;
□ Le Dr [Nom, Prénom(s)], à la demande de Mme [Nom, Prénom(s)] ;
- Vu les résultats des examens diagnostiquant chez le foetus [motif (en cas de grossesse multiple, préciser le nombre de foetus concerné)] et les avis spécialisés recueillis ;
- Vu l'avis consultatif de l'équipe du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal issu d'une concertation pluridisciplinaire tenue le [date] ;
- Considérant que la patiente a été informée de la possibilité, pour elle ou le couple dont elle fait partie le cas échéant, d'être entendue par un ou plusieurs membres de cette équipe préalablement à cette concertation et d'y être représentée par un médecin ou une sage-femme choisi par elle ;
- Considérant sa demande au terme de [nombre] semaines d'aménorrhée :
□ d'interruption de grossesse pour motif fœtal ;
□ d'interruption sélective de grossesse pour motif fœtal (grossesse multiple).
Nous soussigné(e)s :
- Dr [Nom, Prénom(s)], membre du premier cercle des praticiens de l'équipe du centre, [spécialité] ;
- Dr [Nom, Prénom(s)], membre du premier cercle et/ou spécialiste du type d'affection fœtale diagnostiquée, membre du centre, [spécialité] ;
attestons, conformément à l'article L. 2213-1 du code de santé publique, qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic et que l'interruption de grossesse (ou l'interruption sélective de grossesse) de Mme [Nom, Prénom(s)] pour motif fœtal peut être pratiquée.
Fait à [lieu] le [date].
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[Signature] |
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Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal est informé de la réalisation effective de l'interruption de grossesse et destinataire de son compte-rendu. Le présent document est produit en trois exemplaires : un exemplaire versé au dossier de la patiente conservé par le centre, un exemplaire remis au praticien ayant réalisée l'interruption de grossesse, et un exemplaire remis à la femme.