| Service de santé au travail en agriculture |
AVIS D'APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé |
Entreprise |
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Médecin du travail référent |
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Salarié (e) ou adhérent volontaire |
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Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 CT : Oui, depuis le : Non Intitulé du poste de travail : |
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OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d'employeurs ou saisonniers) |
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1. |
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2. |
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3. |
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Type d'Examen |
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Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM) Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM) |
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Date de l'examen médical ou de la visite |
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Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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Prochain examen ou visite |
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A revoir, au plus tard le : |
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Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 du CT |
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Nota.-Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).
Voies et délais de recours par le travailleur ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail)
| DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU MÉDECIN |
Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'avis en date du… SIGNATURE DU TRAVAILLEUR |