ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION
Agrément des médecins pour le contrôle de l'aptitude à la conduite
Vu l'arrêté du 31 juillet 2012 modifié relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite de :
Madame/ Monsieur
Prénom : Nom :
Docteur/ Docteure en médecine
Né/ née le :, à :
Département (s) d'exercice :
Identifiant RPPS :
□ A suivi avec succès la formation initiale prévue par l'arrêté susvisé le (1) :
□ A suivi la formation continue prévue par l'arrêté susvisé le (1) :
Fait à, le.
Structure ayant assuré la formation :
(nom et adresse) :
Le responsable du centre de formation :
(tampon et signature) :
(1) Indiquer la date de fin de formation.