ANNEXE 2
RAPPORT INITIAL POUR L'ÉVALUATION DE L'EXPÉRIMENTATION
Informations à transmettre en octobre de l'année d'entrée dans l'expérimentation à l'agence régionale de santé et à la direction générale de l'offre de soins par l'établissement de santé retenu pour participer à l'expérimentation :
A. - Rappel de l'engagement présenté dans le dossier de candidature pour l'expérimentation et, le cas échéant, actualisation :
1) Description de l'organisation mise en place ou envisagée pour développer l'adressage des patients de l'établissement autorisé au traitement du cancer expérimentateur (FINESS géographique) vers l'établissement d'hospitalisation à domicile partenaire pour la dispensation des traitements médicamenteux systémiques du cancer en hospitalisation à domicile :
2) Présentation de la cible de développement d'adressages que se fixe l'établissement expérimentateur par an pour les trois années à venir (durée de l'expérimentation) :
B. - La convention entre l'établissement de santé et les HAD partenaires ou le protocole organisationnel s'il s'agit d'une même entité juridique, doit être joint(e) à ce rapport initial. En cas de changement significatif de la convention ou de l'organisation formalisée, la nouvelle convention ou organisation formalisée doit être adressée dans un délai de trois mois à l'agence régionale de santé et à la direction générale de l'offre de soins.
C. - Rapports d'activité à l'entrée dans l'expérimentation :
Pour les candidats retenus, les informations à transmettre correspondant aux années précédant le dépôt du dossier de candidature de l'établissement participant (soit 2023 et 2024), sauf mention contraire dans le dossier de candidature.
Pour les candidats retenus dont la mise en œuvre effective de l'organisation formalisée entre les deux établissements, autorisé et associé, a débuté par de premiers adressages de TMSC en HAD courant 2024 ou en 2025 avant le lancement de l'AMI régional, le rapport d'activité précise le ou les mois concernés en 2024 et/ou en 2025.
Remarque : le présent rapport d'activité concerne les traitements médicamenteux systémiques du cancer (hors TMSC oraux).
1) Informations générales sur l'établissement de santé expérimentateur :
Si l'établissement met en place l'expérimentation sur plusieurs sites autorisés, ces données doivent être renseignées pour chaque site (FINESS géographique).
- nombre total de patients pour lesquels un traitement médicamenteux systémique du cancer a été réalisé sur le site autorisé :
- nombre de patients orientés vers un titulaire d'autorisation de médecine, chirurgie ou de radiologie interventionnelle, - non autorisé au traitement médicamenteux systémique du cancer mais dit « associé » pour la poursuite du traitement :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- nombre de patients orientés vers une structure HAD « associée » pour la poursuite du traitement :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- nombre de patients orientés vers une structure de SMR non autorisée à l'activité de soins de traitement du cancer mais « dite associée » pour la poursuite du traitement :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- taux d'occupation de la structure d'hospitalisation à temps partiel délivrant les TSMC en 2024 (5) :
- pour les nouveaux patients en TMSC sur le site (6), délai moyen entre la date de la proposition thérapeutique en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et celle de la première séance d'HDJ de chimiothérapie (nombre de jours) :
2) Informations sur les patients adressés dans le cadre de l'association entre l'établissement de santé expérimentateur et la ou les structures d'HAD (7) associée(s) :
- nombre de patients orientés par l'expérimentateur vers la structure d'hospitalisation à domicile associé pour la dispensation du traitement médicamenteux systémique du cancer (hors TMSC oraux) :
- proportion de patients, en fonction du type de TMSC, qui ont été concernés par une orientation vers la structure d'HAD pour la poursuite de leur TMSC :
- proportion en pourcentage pour les patients orientés en HAD
TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour tumeurs solides :
TMSC chimiothérapie par voie intraveineuse pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanées pour cancer hématologique :
TMSC chimiothérapie sous-cutanée pour tumeurs solides :
TMSC immunothérapie pour cancer hématologique :
TMSC immunothérapie pour tumeurs solides :
- nombre de patients de moins de 18 ans adressés et pris en charge pour un traitement TMSC (hors TMSC oraux) en HAD :
3) Informations sur la ou les structures d'HAD associées au candidat (8) :
Ces informations sont à recueillir auprès de la ou des structures HAD partenaires :
- nombre total de patients pris en charge :
- dont nombre total de patients pris en charge pour une dispensation (9) d'un traitement médicamenteux systémique du cancer en association avec un titulaire d'autorisation de traitement du cancer (y compris ES candidat) :
dont éventuellement NB patients pour lesquels la primo-administration a été réalisée sur le site « associé » :
- nombre de titulaires d'autorisation de traitement médicamenteux systémique du cancer avec lesquels la structure d'HAD est en association pour la poursuite de TMSC en HAD (y compris ES candidat) :
- lister les titulaires d'autorisations de TMSC avec lesquels l'HAD est associée (nom et FINESS géographique) :
- nombre moyen de journées d'administration du traitement TMSC (hors TMSC oraux) par mois lors de la prise en charge par la structure d'HAD par patient :
(5) Préciser le périmètre et la formule de calcul retenue.
(6) Patients pris en charge à compter du début de l'expérimentation.
(7) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (Finess géographique).
(8) Ces données sont à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé expérimentateur (Finess géographique) dans le cadre de cette expérimentation. En cas de partenariat mis en place au cours de l'expérimentation, l'établissement de santé titulaire s'engage à envoyer ces informations à l'ARS au début du partenariat (avant que des patients ne soient adressés dans le cadre de l'expérimentation).
(9) En référence aux dispositions du 1° du II de l'article R. 6123-90-1 du code de la santé publique.