ANNEXES
ANNEXE 1
DOSSIER DE CANDIDATURE
1) Identité de l'établissement de santé candidat (1) et de la ou des structures d'HAD partenaire(s) :
Nom de l'établissement :
Catégorie d'établissement :
□ établissement public
□ établissement privé à but lucratif
□ établissement privé à but non lucratif (hors CLCC)
□ centre de lutte contre le cancer
FINESS juridique :
FINESS géographique :
Adresse :
Taux d'occupation de la structure d'hospitalisation à temps partiel délivrant les TMSC en 2024 (2) :
Informations sur le/les établissement(s) d'hospitalisation à domicile dit(s) associé(s) au candidat (3)
Nom de l'établissement HAD (4) :
FINESS juridique :
Catégorie d'établissement :
□ établissement public
□ établissement privé à but lucratif
□ établissement privé à but non lucratif (hors CLCC)
□ centre de lutte contre le cancer
FINESS géographique :
Adresse :
Description de l'aire géographique d'intervention :
2) Projet de développement du recours à l'hospitalisation à domicile pour les patients bénéficiant de traitement médicamenteux systémiques du cancer
Description de l'organisation mise en place ou envisagée pour développer l'adressage des patients de l'établissement autorisé au traitement du cancer expérimentateur (FINESS géographique) vers le ou les établissements d'hospitalisation à domicile partenaires pour la dispensation des traitements médicamenteux systémiques du cancer en hospitalisation à domicile :
Présentation de la cible de développement d'adressages que se fixe l'établissement expérimentateur pour chacune des années de l'expérimentation :
3) Accord de la ou des structures d'hospitalisation à domicile associées pour contribuer à l'évaluation de cette expérimentation et au rapport d'activité
Cet accord doit être joint au dossier de candidature.
4) Engagements du candidat
- En remettant son dossier de candidature, le candidat s'engage s'il est retenu pour participer à l'expérimentation :
- à débuter la mise en œuvre de l'expérimentation à partir de la date de publication de l'arrêté de sélection des candidats pris par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
- à mettre en œuvre l'expérimentation jusqu'à son échéance ;
- à transmettre, aux fins de l'évaluation de l'expérimentation, en octobre de l'année d'entrée dans l'expérimentation, à l'agence régionale de santé et à la direction générale de l'offre de soins (via l'outil PIRAMIG) le rapport initial d'évaluation (selon le modèle figurant à l'annexe 2 de l'arrêté relatif à la mise en œuvre de l'expérimentation prévue à l'article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ;
- à recueillir, aux fins de l'évaluation de l'expérimentation, les informations nécessaires à l'élaboration du ou des rapport d'activité de suivi (selon le modèle figurant à l'annexe 3 de l'arrêté susmentionné), y compris celles à recueillir auprès du ou des établissements d'hospitalisation à domicile avec lequel ou lesquels il est associé.
Le candidat atteste sur l'honneur l'exactitude des informations transmises en annexe du présent dossier de candidature.
Fait le Signature du directeur de l'établissement
(1) Un établissement de santé multisites (FINESS juridique) est considéré comme un candidat unique. Il doit remplir autant de rapports que de sites participant à l'expérimentation (FINESS géographique).
(2) Préciser le périmètre et la formule de calcul retenue.
(3) La structure d'HAD peut relever de la même entité juridique (FINESS juridique) que l'établissement de santé candidat.
(4) Cette rubrique est à remplir pour chaque HAD associée à l'établissement de santé candidat pour cette expérimentation.