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SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |
ATTESTATION DE SUIVI individuel de l'état de santé (art L. 4624-1 du code du travail ) |
ENTREPRISE Médecin du travail référent |
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Salarié (e) |
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Nom de naissance : |
Prénom (s) de naissance : |
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Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : Datamatrix INS : |
Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : |
□ Oui, depuis le : |
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□ Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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OU EMPLOI (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) |
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1. |
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2. |
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3. |
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Date de l'examen ou de la visite |
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Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : |
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Type d'examen ou de visite (*) |
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□ Visite d'information et de prévention □ initiale (art. R. 4624-10) □ périodique (art. R. 4624-16) |
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□ Visite de reprise (art. R. 4624-31) |
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□ Visite à la demande (art. R. 4624-34) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) |
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□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) |
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(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude. |
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□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai |
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Prochain examen ou visite |
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A revoir au plus tard le : |
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NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail . Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail ). |
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DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ |
□ Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur |
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