Sauf dans les cas où il a refusé de délivrer l'attestation permettant un exercice provisoire en application du III de l'article R. 4111-13-8-3, le directeur général de l'agence régionale de santé statue sur la demande, après avis de la commission compétente, dans un délai de quatre mois à compter de la fermeture de la période de dépôt des demandes mentionnée à l'article R. 4111-13-8-2.
Il notifie sa décision motivée, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, à l'établissement et au professionnel concernés, accompagnée de l'avis de la commission ainsi que de la mention des voies et délais de recours qui lui sont applicables.
Le silence gardé par le directeur général de l'agence régionale de santé territorialement compétente à l'expiration du délai mentionné au premier alinéa vaut rejet de la demande.