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Service de prévention et de santé au travail |
Proposition de mesures individuelles d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d'aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail) |
Entreprise |
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Médecin du travail référent |
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Salarié (e) |
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Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
Oui, depuis le : Non |
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Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : |
Oui, depuis le : Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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OU emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) |
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1. 2. 3. |
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DESCRIPTION DE L'AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ |
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Date : Nom : Qualité : Mail et téléphone professionnels : Signature du médecin |
Document délivré : avec l'attestation de suivi en date du : avec l'avis d'aptitude en date du : Echange avec l'employeur en date du : Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).