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Service de prévention et de santé au travail |
Avis d'inaptitude (art. L. 4624-4 du code du travail) |
Entreprise |
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Médecin du travail référent |
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Salarié (e) |
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Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
Oui, depuis le : Non |
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Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : |
Oui, depuis le : Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) |
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1. 2. 3. |
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Type d'examen ou de visite |
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Suivi individuel renforcé : Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) Examen médical périodique (art. R. 4624-28) Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) Visite d'information et de prévention initiale (art. R. 4624-11) périodique (art. R. 4624-16) Visite de reprise (art. R. 4624-31) Visite à la demande (art. R. 4624-34) |
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Déclaration d'inaptitude Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail |
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Date de la 1re visite : |
Heure d'arrivée : |
Heure de départ : |
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Etude de poste en date du : Etude des conditions de travail en date du : Echange avec l'employeur en date du : Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : |
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Le cas échéant : date de la 2de visite : |
Heure d'arrivée : |
Heure de départ : |
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Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4) |
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Le cas échéant, cas de dispense de l'obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
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« Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé » Ou « L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |
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Date : Nom : Qualité : Mail et téléphone professionnels : Signature du médecin |
Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).