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Service de prévention et de santé au travail |
Avis d'aptitude réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé |
Entreprise |
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Médecin du travail référent |
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Salarié (e) |
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Nom de naissance : Date de naissance : Sexe : N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Prénom (s) de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : |
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Poste de travail |
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Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : |
Oui, depuis le : Non |
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Intitulé du poste de travail : |
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Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) |
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1. 2. 3. |
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Type d'examen |
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Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) |
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Date de l'examen médical |
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Date : |
Heure d'arrivée : |
Heure de départ : |
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Prochain examen ou visite |
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A revoir, au plus tard le : |
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Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 |
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Date : Nom : Qualité : Mail et téléphone professionnels : Signature du médecin |
Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur Je reconnais avoir bien reçu l'avis du … Signature du salarié |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de sa notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).