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A modifié les dispositions suivantes :

- Arrêté du 16 octobre 2017
\n Art. Annexe 1\n
\n

\n
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\n Service de prévention et de santé au travail	\n Attestation de suivi \n individuel de l'état de santé \n (art L. 4624-1 du code du travail)	\n Entreprise
\n	\n Médecin du travail référent
\n
\n Salarié (e)
\n Nom de naissance :	\n Prénom (s) de naissance :
\n Date de naissance : \n Sexe : \n N° de matricule INS (NIR ou NIA) :	\n Lieu de naissance (code INSEE) :
\n
\n Poste de travail
\n Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 :	\n Oui, depuis le : \n Non
\n Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 :	\n Oui, depuis le : \n Non
\n Intitulé du poste de travail :
\n Ou emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …)
\n 1.
\n 2.
\n 3.
\n
\n Date l'examen ou de la visite
\n Date :	\n Heure d'arrivée :	\n Heure de départ :
\n
\n Type d'examen ou de visite (*)
\n Visite d'information et de prévention \n initiale (art. R. 4624-10) \n périodique (art. R. 4624-16) \n Visite de reprise (art. R. 4624-31) \n Visite à la demande (art. R. 4624-34) \n Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) \n Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] \n Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) \n Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) \n (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l'avis d'inaptitude.
\n
\n Réorientation vers le médecin du travail sans délai
\n
\n Prochain examen ou visite
\n A revoir au plus tard le :

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n
Date :
\n
Nom :
\n
Qualité :
\n
Mail et telephone professionnels :
\n
Signature du professionnel de santé

\n
Attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur
\n
Je reconnais avoir bien reçu l'attestation du …
\n
Signature du salarié

\n\n

NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
\n
Le travailleur, l'employeur ou le médecin du travail peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (R. 4624-34 du code du travail).

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Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 26 septembre 2024 modifiant l'arrêté du 16 octobre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste)