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Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 10/07/2024 (Arrêté du 24 avril 2012 relatif à la Commission nationale des formations aux soins d'urgence en situation sanitaire normale et exceptionnelle et au fonctionnement des centres d'enseignement des soins d'urgence (CESU))

DOSSIER D'AGRÉMENT CESU

ARS :
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :

CESU		ARS
Dossier suivi par : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Mél :		Dossier suivi par : Nom : Prénom : Fonction : Tél : Mél :

Fiche signalétique du CESU

Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville : Code postal :
Téléphone : Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville : Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom : Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :

Création du CESU au sein du pôle hospitalier

Modalités de validation

Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :

Commentaires

Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU

(joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)

IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms)	EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence	FORMATION PÉDAGOGIQUE	POURCENTAGE de temps dédié au CESU
Médecin responsable du CESU :
Personnel d'encadrement infirmier :

Personnels enseignants permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU

(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)

IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms et cocher les cases correspondantes)	EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence	FORMATION PÉDAGOGIQUE	POURCENTAGE de temps dédié au CESU
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :

Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU
Hors formateurs instituts

(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)

IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms et cocher les cases correspondantes)	EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence	FORMATION PÉDAGOGIQUE	NOMBRE ANNUEL d'heures d'enseignement ou équivalent temps plein au CESU
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :

Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé
sous la responsabilité pédagogique du CESU

Hors formateurs instituts

(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)

IDENTITÉ (indiquer les noms et prénoms et cocher les cases correspondantes)	EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE en structure d'urgence	FORMATION PÉDAGOGIQUE	NOMBRE ANNUEL d'heures d'enseignement ou équivalent temps plein au CESU
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :
Enseignant CESU : Médecin Infirmier Ambulancier Autres (préciser) :

Personnels administratifs ou logistiques du CESU

	QUALIFICATIONS professionnellesACTIVITÉSPOURCENTAGE	du temps dédié au CESUPersonnel
administratif ou autre personnel Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel Fonctions (2) :
Personnel administratif ou autre personnel Fonctions (2) :
(2) Précisez la fonction.

Intervenants occasionnels

Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale,
psychologues et autres experts

NOMS ET PRÉNOMS	QUALIFICATION	DOMAINES D'INTERVENTION
.
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.
.
.
.
.

Activité

Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence
et gestion de crises sanitaires

TYPE DE FORMATION	NOMBRE DE SESSIONS (3)	NOMBRE de personnes/ session	PUBLIC CONCERNÉ	VOLUME horaire/ session
AFGSU 1
AFGSU 2
AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle
Formation DAE (arrêté du 6 novembre 2009)
Autres formations (à préciser)


(3) Nombre de fois où une même formation est programmée.

Activité

Tableau prévisionnel des formations sécurité civile

TYPE DE FORMATION	NOMBRE DE SESSIONS (4)	NOMBRE de personnes/ session	PUBLIC CONCERNÉ	VOLUME horaire/ session
PSC
PSE 1
PSE 2
PAE 1
PAE 2
PAE 3/ BNMPS
Autres (précisez)

(4) Nombre de fois où une même formation est programmée.

Les locaux
(préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate)

DESCRIPTIF	NOMBRE	OBSERVATIONS
Salles de formation
Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence en milieu professionnel
Bureaux pour les personnels
Autres locaux (à préciser)

Les équipements et matériels
informatiques, bureautiques, audiovisuels

DESCRIPTIF	NOMBRE	OBSERVATIONS
Informatique, bureautique et audiovisuel : -PC portable ou fixe -imprimante (s) -accès internet -vidéoprojecteur -rétroprojecteur -autres (à préciser)

Les matériels pédagogiques

TYPE DE MATÉRIEL	DESCRIPTIF	QUANTITÉ
Matériel de simulation avec accessoires et consommablesMannequin	adulte avec écran de contrôle : -corps entier -tronc Mannequin enfant Mannequin nourrisson Maquillage Casque intégral motard Lit hospitalier Autres :
Matériel d'urgence avec tous les consommablesValise	ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin Bouteille d'oxygène ou prise murale Ballon insufflateur avec réserve : -adulte -enfant -nourrisson Masques haute concentration Appareil d'aspiration électrique Autres :
Matériel de simulation de défibrillationDAE	automatique et semi-automatique Autres :
Matériel de surveillanceAppareil	de mesure de pression artérielle Oxymètre de pouls Autres :
Matériel d'immobilisation et de contentionColliers	cervicaux multitailles Attelles de membre Matelas à dépression Autres :
Matériel de relevageBrancard	allant au sol Autres :
Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectifProtection	cutanée : -tenues carbonées -tenues de décontamination -gants NG pour tenue carbonée -gants Butyle -gants Vinyle -sur chaussons -sur blouses -lunettes -autres : Protection respiratoire : -masques complets à cartouche filtrante (CF) -CF d'exercice -cagoules de fuite -demi-masques FFP2 ou 3 -autres :
	Détection : -appareils de détection de contamination et/ ou de contrôle de décontamination -autres : Divers : -mannequins -brancards pour décontamination -matériels de découpe de vêtements -feuilles de Vinyle -matériels de balisage pour constitution de sacs -gants poudreurs -autres :
Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE.

Critères de développement

Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) :

Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) :

ARS
Rapport de visite (facultatif)

Date de la visite :
Nom et prénom :
Fonction :

Signature

(1) Joindre la délibération.