L'attestation mentionnée au 3° de l'article 3 est obtenue après l'envoi au service gestionnaire d'un formulaire contenant les informations suivantes :
1° L'identité du demandeur et son courriel, la qualité de la personne en charge de la rédaction de la demande, la forme juridique du demandeur et le numéro unique d'identification mentionné au premier alinéa de l'article R. 123-221 du code de commerce ;
2° Le numéro d'identification mentionné au second alinéa de l'article R. 123-221 du code de commerce, l'adresse des établissements consommant du gazole non routier dans le cadre de leur exploitation et, pour les exploitants individuels, le numéro d'affiliation au régime social agricole ou à l'établissement national des invalides de la marine ;
3° Les adresses de livraison lorsqu'elles diffèrent de l'adresse de l'établissement ;
4° La mention de l'exercice d'une activité autre qu'agricole ou forestière et, le cas échéant, si les recettes générées par les activités agricoles et/ou forestières dépassent le seuil fixé au premier alinéa du 1° de l'article 3 ;
5° Le cas échéant, la mention du bénéfice d'un remboursement d'accise perçu au titre des trois dernières années précédant la demande.