FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE
(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)
Sommaire
Identité du donneur
Données non identifiantes du donneur
- âge au moment du don et pays de naissance ;
- situation familiale et professionnelle ;
- caractéristiques physiques ;
- état général au moment du don ;
- motivation du don.
Identité du donneur
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Label |
Valeurs |
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Nom de naissance |
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Prénoms |
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Date de naissance |
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Sexe |
Féminin/Masculin |
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Lieu de naissance |
Données non identifiantes du donneur
- âge et pays de naissance :
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Label |
Valeurs |
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Age au moment du don |
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Pays de naissance |
Liste de pays INSEE |
- situation familiale et professionnelle :
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Label |
Valeurs |
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Catégorie socio-professionnelle |
Cf. liste en annexe |
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Statut marital |
- Célibataire, - Marié(e), - Pacsé(e), - Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve), - Divorcé(e) |
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Nombre d'enfant |
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Niveau étude |
- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges - CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent - Diplôme du supérieur court - (niveau bac+2) - Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4 - Diplôme de niveau bac+5 ou plus |
- caractéristiques physiques :
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Label |
Valeurs |
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Taille (cm) |
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Poids (kg) |
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Yeux (aspect naturel) |
- Albinos, - Bleu, - Bleu-gris, - Bleu-vert, - Gris, - Gris-vert, - Marron, - Marron-vert, - Noir, - Noisette, - Vairon (pour les yeux de couleurs différentes), - Vert |
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Cheveux couleur (aspect naturel) |
- Blond, - Châtains, - Brun, - Roux, - Noir, - Blanc |
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Cheveux nature (aspect naturel) |
- Chauve - Raides - Bouclés / frisés - Crépus - Ondulés |
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Coloration cutanée |
- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur) - Phototype 2 : Peau très claire - Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux) - Phototype 4 : Peau mate - Phototype 5 : Peau foncée - Phototype 6 : Peau très foncée ou noire |
- état général au moment du don :
| Label | Valeurs |
|---|---|
| Quel est votre état de santé général ? | - Très bon - Bon - Moyen - Mauvais - Très mauvais |
| Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ? | - Dans certaines occasions ou rarement - De temps en temps, tout au long de l'année - Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine |
| Quel est votre état de santé psychologique ? |
-Très bon -Bon -Moyen -Mauvais -Très mauvais |
- motivation du don :
La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins
| Label | Valeurs |
|---|---|
| J'ai entendu parler du don de gamètes | -Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …) -Par les médias ou les réseaux sociaux -Par un professionnel de santé -Par une association -Autre -Ne se prononce pas |
| Si autre, veuillez préciser | Texte libre rédigé par les soins du donneur |
| Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Si oui, il s'agit | -D'une personne de ma famille -D'un ami ou d'une amie -D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e) -Ne se prononce pas |
| J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s) | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons | -Oui -Non -Ne se prononce pas |
| Précisez votre motivation | Texte libre rédigé par les soins du donneur |
Annexe
Liste des catégories socio-professionnelles
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10 |
Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture |
Agriculteurs |
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21 |
Artisans |
Artisans |
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22 |
Commerçants et assimilés |
Commerçants et assimilés |
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23 |
Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes |
Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes |
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31 |
Professions libérales |
Professions libérales |
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33 |
Cadres administratifs et techniques de la fonction publique |
Cadres de la fonction publique |
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34 |
Professeurs et professions scientifiques supérieures |
Professeurs et professions scientifiques |
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35 |
Professions de l'information, de l'art et des spectacles |
Professions de l'information, de l'art et des spectacles |
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37 |
Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise |
Cadres administratifs et commerciaux |
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38 |
Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise |
Cadres techniques d'entreprise |
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42 |
Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport |
Professions de l'enseignement primaire et professionnel |
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43 |
Professions intermédiaires de la santé et du travail social |
Intermédiaires de la santé et du travail social |
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44 |
Ministres du culte et religieux consacrés |
Religieux |
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45 |
Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité) |
Intermédiaires de la fonction publique |
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46 |
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises |
Intermédiaires des entreprises |
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47 |
Techniciens |
Techniciens |
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48 |
Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative) |
Agents de maîtrise de production |
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52 |
Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé |
Employés de la fonction publique |
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53 |
Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée |
Policiers, militaires et agents de sécurité privée |
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54 |
Employés administratifs d'entreprise |
Employés administratifs d'entreprise |
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55 |
Employés de commerce |
Employés de commerce |
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56 |
Personnels des services directs aux particuliers |
Personnels des services aux particuliers |
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62 |
Ouvriers qualifiés de type industriel |
Ouvriers qualifiés de type industriel |
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63 |
Ouvriers qualifiés de type artisanal |
Ouvriers qualifiés de type artisanal |
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64 |
Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers |
Conducteurs du transport |
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65 |
Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier) |
Conducteurs d'engins et magasiniers |
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67 |
Ouvriers peu qualifiés de type industriel |
Ouvriers peu qualifiés de type industriel |
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68 |
Ouvriers peu qualifiés de type artisanal |
Ouvriers peu qualifiés de type artisanal |
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69 |
Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture |
Ouvriers agricoles |
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71 |
Anciens agriculteurs exploitants |
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72 |
Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise |
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74 |
Anciens cadres |
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75 |
Anciennes professions intermédiaires |
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77 |
Anciens employés |
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78 |
Anciens ouvriers |
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81 |
Chômeurs n'ayant jamais travaillé |
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83 |
Militaires du contingent |
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84 |
Élèves, étudiants |
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85 |
Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) |
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86 |
Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) |