Monsieur le préfet,
J’ai l’honneur de vous faire connaître que je viens de réaliser une installation de stockage de produits pétroliers dans les conditions ci-après définies :
Je déclare que l’installation est conforme aux dispositions des arrêtés interministériels des 21 mars 1968, 26 février 1974 et 3 mars 1976.
Nom, prénom et adresse du déclarant (1) : ........................................
Nom et adresse du propriétaire de l’installation ou de son mandant chez qui a été effectuée l’installation : ...............................................
Nom et adresse du constructeur du réservoir : .................................
Conformément aux dispositions réglementaires, vous trouverez ci-joint le certificat d’essai du réservoir établi par le constructeur.
Numéro d’ordre du certificat : .............................................................
Nature du produit pétrolier : fuel-oil domestique, fuel-oil léger, fuel-oil lourd n° 1, fuel-oil lourd n° 2, B. T. S. ou T. B. T. S. (2).
Nature du réservoir : métallique (type léger, cylindrique simple paroi, cylindrique double paroi, parallélépipédique), en matières plastiques renforcées, en matières plastiques, etc. (2).
Implantation de stockage :
Non enterré : en plein air, dans un bâtiment (rez-de-chaussée, sous-sol, etc).
Enterré : en fosse, enfoui (2).
Contenance du réservoir : ..................................... litres.
A ...... .............................. le .............................................................
Signature du déclarant.
(1) S’il s’agit d’une société, indiquer sa raison sociale et son siège social, ainsi que la qualité du signataire de la déclaration.
(2) Rayer les mentions inutiles.
Destinataires : l’original de la déclaration est à adresser à la préfecture, une copie est remise à l’utilisateur, une autre est conservée par l’installateur.