ANNEXE 6
Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables à partir du 25 février 2024.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 6 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
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Codes CCAM |
Libellés |
Codification (a) |
Tarif de responsabilité (1) (en euros) |
Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a) (2 - 1) (en euros) |
Montant maximum proposition (2) (en euros) |
|---|---|---|---|---|---|
|
Restauration |
|||||
|
HMD351 |
Restauration d'une dent sur 2 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] composite ou en alliage non précieux |
FDC |
100,00 |
150,00 |
250,00 |
|
Prothèses fixées |
|||||
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HBLD090 |
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés sans reste à charge |
FDC |
90,00 |
40,00 |
130,00 |
|
HBLD745 |
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire [Inlay core] sous une couronne ou un pilier de bridge dentoportés à entente directe limitée |
FDC |
90,00 |
40,00 |
130,00 |
|
HBLD040 |
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire métallique |
FDC |
279,50 |
637,00 |
916,50 |
|
HBLD043 |
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique, et 1 élément intermédiaire céramométallique |
FDC |
279,50 |
803,28 |
1082,78 |
|
HBLD227 |
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une dent autre qu'une incisive |
FDC |
279,50 |
956,26 |
1235,76 |
|
Prothèses amovibles |
|||||
|
HBLD131 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents |
FDA |
193,50 |
362,50 |
556,00 |
|
HBLD332 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents |
FDA |
204,25 |
510,75 |
715,00 |
|
HBLD452 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents |
FDA |
215,00 |
500,00 |
715,00 |
|
HBLD474 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents |
FDA |
225,75 |
489,25 |
715,00 |
|
HBLD075 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents |
FDA |
236,50 |
513,50 |
750,00 |
|
HBLD470 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents |
FDA |
247,25 |
502,75 |
750,00 |
|
HBLD435 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents |
FDA |
258,00 |
492,00 |
750,00 |
|
HBLD079 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents |
FDA |
268,75 |
481,25 |
750,00 |
|
HBLD203 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents |
FDA |
279,50 |
570,50 |
850,00 |
|
HBLD112 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents |
FDA |
290,25 |
559,75 |
850,00 |
|
HBLD308 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents |
FDA |
301,00 |
549,00 |
850,00 |
|
HBLD046 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique |
FDA |
623,50 |
1490,50 |
2114,00 |
|
HBLD047 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique |
FDA |
311,75 |
745,25 |
1057,00 |
|
HBLD048 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique |
FDA |
494,50 |
1290,50 |
1785,00 |
|
YYYY159 |
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
32,25 |
2,11 |
34,36 |
|
YYYY329 |
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
64,50 |
4,22 |
68,72 |
|
YYYY258 |
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
96,75 |
6,34 |
103,09 |
|
YYYY259 |
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
129,00 |
8,45 |
137,45 |
|
YYYY440 |
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
161,25 |
10,56 |
171,81 |
|
YYYY447 |
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
193,50 |
12,67 |
206,17 |
|
YYYY142 |
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
225,75 |
14,79 |
240,54 |
|
YYYY158 |
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
258,00 |
16,90 |
274,90 |
|
YYYY476 |
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
290,25 |
19,01 |
309,26 |
|
YYYY079 |
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
322,50 |
21,12 |
343,62 |
|
YYYY184 |
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
354,75 |
23,24 |
377,99 |
|
YYYY284 |
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
387,00 |
25,35 |
412,35 |
|
YYYY236 |
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
419,25 |
27,46 |
446,71 |
|
YYYY353 |
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
451,50 |
29,57 |
481,07 |
|
HBMD249 |
Adjonction ou changement d'1 élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
43,00 |
27,00 |
70,00 |
|
HBMD292 |
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
86,00 |
24,00 |
110,00 |
|
HBMD188 |
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
129,00 |
21,00 |
150,00 |
|
HBMD432 |
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
172,00 |
18,00 |
190,00 |
|
HBMD283 |
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
215,00 |
15,00 |
230,00 |
|
HBMD439 |
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
258,00 |
12,00 |
270,00 |
|
HBMD425 |
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
301,00 |
9,00 |
310,00 |
|
HBMD444 |
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
344,00 |
6,00 |
350,00 |
|
HBMD485 |
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
387,00 |
3,00 |
390,00 |
|
HBMD410 |
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
/// |
430,00 |
0 |
430,00 |
|
HBMD429 |
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
/// |
473,00 |
0 |
473,00 |
|
HBMD281 |
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
/// |
516,00 |
0 |
516,00 |
|
HBMD200 |
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
/// |
559,00 |
0 |
559,00 |
|
HBMD298 |
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
/// |
602,00 |
0 |
602,00 |
|
HBMD008 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments |
FDR |
32,25 |
42,75 |
75,00 |
|
HBMD002 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'1 élément |
FDR |
38,70 |
46,30 |
85,00 |
|
HBMD488 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments |
FDR |
45,15 |
49,85 |
95,00 |
|
HBMD469 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments |
FDR |
51,60 |
53,40 |
105,00 |
|
HBMD110 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments |
FDR |
58,05 |
56,95 |
115,00 |
|
HBMD349 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments |
FDR |
64,50 |
60,50 |
125,00 |
|
HBMD386 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments |
FDR |
70,95 |
64,05 |
135,00 |
|
HBMD339 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments |
FDR |
77,40 |
67,60 |
145,00 |
|
HBMD459 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments |
FDR |
83,85 |
71,15 |
155,00 |
|
HBMD438 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments |
FDR |
90,30 |
74,70 |
165,00 |
|
HBMD481 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments |
FDR |
96,75 |
78,25 |
175,00 |
|
HBMD449 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments |
FDR |
103,20 |
81,80 |
185,00 |
|
HBMD312 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments |
FDR |
109,65 |
85,35 |
195,00 |
|
HBMD289 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments |
FDR |
116,10 |
88,90 |
205,00 |
|
HBMD400 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments |
FDR |
122,55 |
92,45 |
215,00 |
|
HBGD027 |
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire |
FDC |
38,70 |
1,50 |
40,20 |
|
Orthopédie dento-faciale |
|||||
|
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : - sans multiattaches Traitement des dysmorphoses : - avec multiattaches |
FDO FDO |
193,50 193,50 |
139,50 270,50 |
333,00 464,00 |
|
|
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) Contention après traitement orthodontique : - 1re année - 2e année Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée |
/// /// /// /// |
10,75 161,25 107,50 387,00 |
0 0 0 0 |
10,75 161,25 107,50 387,00 |
|
|
Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : - forfait annuel, par année - en période d'attente |
/// /// |
430,00 129,00 |
0 0 |
430,00 129,00 |
|
|
Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable |
FDO |
193,50 |
187,62 |
381,12 |
|