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Article AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 25/02/2024 (Arrêté du 23 février 2024 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale)

ANNEXE 5

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables à partir du 1er janvier 2028.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 5 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Codes CCAM	Libellés	Codification (a)	Tarif de responsabilité (1) (en euros)	Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a) (2 - 1) (en euros)	Montant maximum proposition (2) (en euros)
Prothèses fixées
HBLD038	Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux	FDC	120,00	178,70	298,70
HBLD634	Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire	FDC	120,00	395,00	515,00
HBLD680	Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire	FDC	120,00	395,00	515,00
HBLD350	Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire	FDC	120,00	333,20	453,20
HBLD073	Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire	FDC	120,00	333,20	453,20
HBLD490	Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge	FDC	10,00	51,80	61,80
HBLD033	Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique	FDC	279,50	616,60	896,10
HBLD785	Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive	FDC	279,50	1229,45	1508,95
HBLD099	Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone	FDC	279,50	1080,10	1359,60
Prothèses amovibles
HBLD364	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents	FDA	64,50	218,75	283,25
HBLD476	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents	FDA	75,25	244,05	319,30
HBLD224	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents	FDA	86,00	293,04	379,04
HBLD371	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents	FDA	96,75	315,25	412,00
HBLD123	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents	FDA	107,50	356,00	463,50
HBLD270	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents	FDA	118,25	345,25	463,50
HBLD148	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents	FDA	129,00	334,50	463,50
HBLD231	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents	FDA	139,75	323,75	463,50
HBLD215	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents	FDA	150,50	354,20	504,70
HBLD262	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents	FDA	161,25	353,75	515,00
HBLD232	Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents	FDA	172,00	343,00	515,00
HBLD032	Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine	FDA	182,75	352,85	535,60
HBLD259	Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine	FDA	365,50	839,60	1205,10
HBLD101	Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents	FDA	129,00	571,40	700,40
HBLD138	Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents	FDA	139,75	601,85	741,60
HBLD083	Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents	FDA	150,50	637,45	787,95
HBLD370	Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents	FDA	161,25	662,75	824,00
HBLD349	Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents	FDA	172,00	703,50	875,50
HBLD031	Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine	FDA	182,75	950,25	1133,00
HBLD035	Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine	FDA	365,50	2003,50	2369,00
YYYY176	Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine	FDA	21,50	40,30	61,80
YYYY275	Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine	FDA	43,00	60,00	103,00
YYYY246	Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine	FDA	64,50	79,70	144,20
YYYY478	Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine	FDA	86,00	89,10	175,10
YYYY426	Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine	FDA	107,50	92,32	199,82
YYYY389	Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine	FDA	129,00	87,30	216,30
HBKD396	Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible	FDR	17,20	34,30	51,50
HBKD431	Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	34,40	48,00	82,40
HBKD300	Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	51,60	51,40	103,00
HBKD212	Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	68,80	65,10	133,90
HBKD462	Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	86,00	78,80	164,80
HBKD213	Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	103,20	92,50	195,70
HBKD140	Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	120,40	106,20	226,60
HBKD244	Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible	FDR	137,60	119,90	257,50
HBMD017	Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible	FDR	21,50	66,05	87,55
HBMD114	Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	32,25	91,35	123,60
HBMD322	Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	43,00	111,50	154,50
HBMD404	Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	53,75	136,80	190,55
HBMD245	Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	64,50	156,95	221,45
HBMD198	Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	75,25	183,28	258,53
HBMD373	Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	86,00	209,61	295,61
HBMD228	Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	96,75	236,97	333,72
HBMD286	Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	107,50	263,30	370,80
HBMD329	Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	118,25	293,75	412,00
HBMD226	Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	129,00	324,20	453,20
HBMD387	Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	139,75	354,65	494,40
HBMD134	Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	150,50	385,10	535,60
HBMD174	Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible	FDR	161,25	415,55	576,80
HBMD020	Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée	FDR	21,50	60,90	82,40
HBMD356	Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée	FDR	21,50	66,05	87,55
HBLD006	Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé	FDC	30,00	120,00	150,00