ANNEXE 3
Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 1er janvier 2026 et le 31 décembre 2026.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 3 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Codes CCAM |
Libellés |
Codification (a) |
Tarif de responsabilité (1) (en euros) |
Dépassement maximum autorisé en sus du tarif de responsabilité (a) (2 - 1) (en euros) |
Montant maximum proposition (2) (en euros) |
---|---|---|---|---|---|
Prothèses fixées |
|||||
HBLD038 |
Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux |
FDC |
120,00 |
161,91 |
281,91 |
HBLD634 |
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire |
FDC |
120,00 |
365,68 |
485,68 |
HBLD680 |
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire |
FDC |
120,00 |
365,68 |
485,68 |
HBLD350 |
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire |
FDC |
120,00 |
314,85 |
434,85 |
HBLD073 |
Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire |
FDC |
120,00 |
333,20 |
453,20 |
HBLD490 |
Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge |
FDC |
10,00 |
44,28 |
54,28 |
HBLD033 |
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire métallique |
FDC |
279,50 |
566,28 |
845,78 |
HBLD785 |
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive |
FDC |
279,50 |
1135,21 |
1414,71 |
HBLD099 |
Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone |
FDC |
279,50 |
1080,10 |
1359,60 |
Prothèses amovibles |
|||||
HBLD364 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents |
FDA |
64,50 |
215,90 |
280,40 |
HBLD476 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents |
FDA |
75,25 |
240,85 |
316,10 |
HBLD224 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents |
FDA |
86,00 |
283,02 |
369,02 |
HBLD371 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents |
FDA |
96,75 |
293,86 |
390,61 |
HBLD123 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents |
FDA |
107,50 |
334,11 |
441,61 |
HBLD270 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents |
FDA |
118,25 |
323,36 |
441,61 |
HBLD148 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents |
FDA |
129,00 |
312,61 |
441,61 |
HBLD231 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents |
FDA |
139,75 |
308,76 |
448,51 |
HBLD215 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents |
FDA |
150,50 |
324,99 |
475,49 |
HBLD262 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents |
FDA |
161,25 |
320,98 |
482,23 |
HBLD232 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents |
FDA |
172,00 |
320,58 |
492,58 |
HBLD032 |
Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine |
FDA |
182,75 |
340,57 |
523,32 |
HBLD259 |
Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine |
FDA |
365,50 |
768,85 |
1134,35 |
HBLD101 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents |
FDA |
129,00 |
495,36 |
624,36 |
HBLD138 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents |
FDA |
139,75 |
511,60 |
651,35 |
HBLD083 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents |
FDA |
150,50 |
562,26 |
712,76 |
HBLD370 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents |
FDA |
161,25 |
575,12 |
736,37 |
HBLD349 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents |
FDA |
172,00 |
598,12 |
770,12 |
HBLD031 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine |
FDA |
182,75 |
810,53 |
993,28 |
HBLD035 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine |
FDA |
365,50 |
1688,52 |
2054,02 |
YYYY176 |
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
21,50 |
26,88 |
48,38 |
YYYY275 |
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
43,00 |
40,29 |
83,29 |
YYYY246 |
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
64,50 |
53,66 |
118,16 |
YYYY478 |
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
86,00 |
60,31 |
146,31 |
YYYY426 |
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
107,50 |
62,90 |
170,40 |
YYYY389 |
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
129,00 |
60,09 |
189,09 |
HBKD396 |
Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
17,20 |
30,35 |
47,55 |
HBKD431 |
Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
34,40 |
43,72 |
78,12 |
HBKD300 |
Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
51,60 |
50,37 |
101,97 |
HBKD212 |
Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
68,80 |
63,77 |
132,57 |
HBKD462 |
Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
86,00 |
77,14 |
163,14 |
HBKD213 |
Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
103,20 |
90,55 |
193,75 |
HBKD140 |
Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
120,40 |
103,92 |
224,32 |
HBKD244 |
Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
137,60 |
117,33 |
254,93 |
HBMD017 |
Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
21,50 |
65,18 |
86,68 |
HBMD114 |
Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
32,25 |
86,66 |
118,91 |
HBMD322 |
Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
43,00 |
106,51 |
149,51 |
HBMD404 |
Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
53,75 |
129,72 |
183,47 |
HBMD245 |
Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
64,50 |
149,54 |
214,04 |
HBMD198 |
Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
75,25 |
176,88 |
252,13 |
HBMD373 |
Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
86,00 |
204,22 |
290,22 |
HBMD228 |
Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
96,75 |
232,24 |
328,99 |
HBMD286 |
Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
107,50 |
259,57 |
367,07 |
HBMD329 |
Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
118,25 |
289,61 |
407,86 |
HBMD226 |
Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
129,00 |
319,65 |
448,65 |
HBMD387 |
Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
139,75 |
349,68 |
489,43 |
HBMD134 |
Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
150,50 |
379,72 |
530,22 |
HBMD174 |
Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
161,25 |
409,75 |
571,00 |
HBMD020 |
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée |
FDR |
21,50 |
58,35 |
79,85 |
HBMD356 |
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée |
FDR |
21,50 |
63,00 |
84,50 |
HBLD006 |
Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé |
FDC |
30,00 |
120,00 |
150,00 |