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Article Annexe III AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 19 janvier 2024 relatif à la liste électorale pour le scrutin destiné à mesurer l'audience des organisations de travailleurs des plateformes)

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MODÈLE DE MANDAT

Je, soussigné(e), , demeurant à .

DONNE POUVOIR ET MANDATE

, demeurant à .

POUR :

- effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale.

OU

- effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale.

Fait à , le

Le Mandant :
(personne qui donne le mandat)
(Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention Bon pour mandat et de la signature originale)

Le Mandataire :
(personne qui est mandatée) (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention Bon pour acceptation et de la signature originale)