Conformément aux dispositions de l'article L. 762-6-1, les soins dispensés à l'étranger ouvrent droit à des prestations en nature d'assurance maladie volontaire par la Caisse des Français de l'étranger, sur la base des dépenses réellement exposées, dans la limite d'un forfait ou d'un taux de prise en charge, et par référence aux tarifs appliqués en France pour des soins analogues dans les conditions suivantes :
I. - Pour les soins de ville, sans distinction du pays de dispensation des soins, en fonction de forfaits pour les catégories suivantes de soins :
|
Consultations |
Forfait (dont participation de 30 %) |
Référence en France métropole des actes et majorations éligibles à la prise en charge par la Caisse des Français de l'étranger |
|
Consultations Médecins (y compris téléconsultation, quelle que soit la spécialité) |
26,50 € |
Convention nationale des médecins, G, GS, VG, VGS, CS + MPC |
|
Consultations Psychiatres |
46,70 € |
CNPSY + MPC |
|
Consultations Pédiatres de 0 à 6 ans |
31,50 € |
G, + MEG, GS + MEG, VG + MEG, VGS + MEG |
|
Consultations Sage-Femme |
25 € |
Convention nationale des sages-femmes, C + MSF |
|
Consultations Dentistes |
23 € |
Convention nationale des chirurgiens-dentistes, C, CS |
|
Optique |
Forfait (dont participation de 40 %) |
|
|
Monture-18 ans |
30,49 € |
LUN |
|
Monture + 18 ans |
2,84 € |
LUN |
|
Verre simple-18 ans |
27,90 € |
VER |
|
Verre simple + 18 ans |
4,12 € |
VER |
|
Verre complexe-18 ans |
43,30 € |
VER |
|
Verre complexe + 18 ans |
10,82 € |
VER |
|
Lentilles |
39,48 € par œil et par an |
LEN |
|
Audition |
Forfait (dont participation de 40 %) |
|
|
Par appareil,-20 ans |
1 400 € |
Avis relatif à la tarification des aides auditives visées à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale du 28/11/2018 |
|
Par appareil, + 20 ans |
400 € |
|
|
Forfait entretien |
70 €/ an |
Forfait limitatif piles et accessoires |
II. - Pour les soins de ville, en fonction de la zone d'appartenance du pays dispensant le soin telle que définie en annexe du présent arrêté, pour les actes suivants, et selon un taux majoré lorsque la participation de l'assuré mentionnée à l'article 2 du présent arrêté fait l'objet d'une exonération :
|
Zone 1 |
Zone 2 |
Zone 3 |
Zone 4 |
Zone 5 |
Référentiel d'éligibilité au remboursement |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Actes techniques médicaux (taux majoré) |
55 % (72 %) |
40 % (52 %) |
30 % (39 %) |
20 % (28 %) |
15 % (19 %) |
Convention nationale de médecins, Convention nationale des sages-femmes ; Liste dénommée "Classification commune des actes médicaux"(CCAM) ; Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) |
|
Pharmacie (*) (taux majoré) |
65 % (100 %) |
55 % (90 %) |
45 % (80 %) |
Convention nationale des pharmaciens Base des médicaments et Informations Tarifaires figurant dans la base de données développée par le Groupement d'intérêt économique - Système d'Information sur les Produits de Santé. Code de la Santé Publique |
||
|
Fournitures et appareillages (taux majoré) |
60 % (78 %) |
40 % (52 %) |
20 % (26 %) |
Liste des produits et prestations remboursables en France Code de la Santé Publique |
||
|
Soins infirmiers (taux majoré) |
45 % (60 %) |
30 % (40 %) |
10 % (15 %) |
Convention nationale des infirmières ; NGAP Code de la Santé Publique |
||
|
Soins de rééducation (taux majoré) |
45 % (60 %) |
30 % (40 %) |
10 % (15 %) |
Conventions nationales des masseurs kinésithérapeutes, des orthophonistes, des pédicures podologues, des orthoptistes ; NGAP Code de la Santé Publique |
||
|
Biologie et anatomo-cytopathologie (taux majoré) |
50 % (65 %) |
30 % (39 %) |
20 % (26 %) |
nomenclature des actes de biologie médicale Code de la Santé Publique |
||
|
Actes Dentaires (**) (taux majoré) |
30 % (35 %) |
20 % (25 %) |
10 % (15 %) |
Convention nationale des chirurgiens-dentistes ; CCAM et NGAP |
||
|
(*) Pour la pharmacie, si le prix du médicament excède de plus de 100 % le prix de la même molécule médicamenteuse en France, la CFE peut exceptionnellement appliquer le prix français et le taux de remboursement de la zone 1. (**) Les prothèses provisoires sont exclues. |
||||||
III. - Transport sanitaire :
Les transports sanitaires sont pris en charge uniquement dans le cadre d'une entrée ou d'une sortie d'hospitalisation, et sous accord préalable dans les cas de transports de plus de 150 kilomètres, sauf urgence justifiée.
La prise en charge des frais de transports s'effectue selon l'une des trois modalités suivantes :
- pour le transport du patient en position allongée dans un véhicule assimilé à une ambulance, par un remboursement au tarif kilométrique de 2,44 €/ km ;
- pour le transport du patient en position assise dans un véhicule particulier avec chauffeur, par un remboursement au tarif kilométrique de 1,07 €/ km ;
- pour le transport du patient en position assise dans un moyen de transport autre que celui des deux catégories ci-dessus, par un remboursement au tarif kilométrique de 0,30 €/km.
En l'absence de justification kilométrique, le remboursement est limitatif et forfaitaire, soit 50 € par transport.
Les transports aériens sont pris en charge sous accord préalable.
IV. - Actes de prévention :
Les actes de prévention ci-dessous sont pris en charge par la Caisse des Français de l'étranger à hauteur d'un montant forfait ou, selon un taux de 100 % du tarif applicable en France métropolitaine en l'absence de mention du tarif forfaitaire :
- le vaccin (rougeole-oreillons-rubéole) ROR ;
- les actes diagnostiques relatifs aux frottis de dépistage du cancer de l'utérus [actes diagnostiques figurant à la CCAM] ;
- la mammographie du sein, dans le cadre d'un dépistage de cancer [QEQK004]
- le bilan de santé prévu au L. 321-3 du code de la sécurité sociale, dans la limite forfaitaire de 167,69 € et dans la limite d'un bilan tous les cinq ans ;
- le caryotype fœtal à hauteur de 338 € [B1300] ;
- les vaccins et traitements non pris en charge en France métropolitaine mais nécessaires au pays d'expatriation ;
- les vaccins contre la covid-19 sont pris en charge à 100 % du coût réel dans la limite de deux fois le coût réel en France.
V. - Cures Thermales :
Sont prises en charge si elles ont lieu sur le territoire d'un Etat membre de l'Union européenne, d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Suisse :
- la consultation de début de cure ;
- la période de cure, dans la limite dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité en rhumatologie (RH1, soit 556,50 €/ prix limite de facturation) et sous accord préalable.
VI. - Pour les soins dispensés en établissement de santé :
Les soins en établissement de santé, dispensés à l'étranger, doivent appartenir aux catégories de soins suivantes pour être pris en charge par la Caisse des Français de l'étranger :
- les soins en médecine, chirurgie, réanimation, nécessitant au moins une nuit d'hospitalisation, ou la mobilisation d'un lit ou une anesthésie ;
- les accouchements ;
- les dialyses ;
- les soins de chimiothérapie et radiothérapie ;
- les interruptions volontaires de grossesse ;
- les prestations et produits exécutés ou délivrés au cours de ces hospitalisations et entrants dans le cadre des prestations et produits normalement remboursés en France .
- les soins urgents délivrés par une structure d'accueil des urgences.
Ces soins sont pris en charge, le cas échéant en fonction de la zone d'appartenance du pays dispensant le soin telle que définie en annexe au présent arrêté, dans les conditions suivantes :
a) Prise en charge forfaitaire limitative pour les actes appartenant à une des catégories suivantes :
|
Zone 1 |
Zone 2 |
Zone 3 |
Zone 4 |
Zone 5 |
Référentiel d'éligibilité au remboursement à l'activité pour les établissements de santé publics (T2A) |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Maternité (*) |
Accouchement voie basse : 2985,74 € Césarienne : 3 372,17 € |
14Z13A 14C08A |
||||
|
Dialyse (**) |
Dialyse : 375,48 € la séance Dialyse péritonéale automatisée (DPA) : 825,29 € |
28Z04Z D15 |
||||
|
Cataracte (***) |
1500 € par œil |
|||||
|
PMA (****) |
Fécondation in vitro sans micro manipulation (FIV) : 1 200 € Fécondation in vitro avec micro manipulation (ICSI) : 1500 € |
|||||
|
IVG |
954,84 € |
14C05J |
||||
|
(*) Le forfait comprend les soins de la mère et ceux du bébé pour un accouchement ou césarienne sans complications, ainsi que les honoraires des praticiens. (**) Le forfait comprend le coût des frais médicaux liés à la séance (consultation, analyse et administration des produits pharmaceutiques) mais ne comprend pas le coût du (ou des) médicament (s). (***) Le forfait cataracte inclut la prothèse du cristallin. (****) La prise en charge de la fécondation in vitro classique (FIV) ou avec micromanipulation (ICSI) se limite à 4 tentatives. Constitue une tentative FIV toute ponction ovocytaire suivie de transferts embryonnaires, chaque nouvelle ponction valant nouvelle |
||||||
b) Prise en charge en taux pour les actes appartenant à une des catégories suivantes :
|
Zone 1 |
Zone 2 |
Zone 3 |
Zone 4 |
Zone 5 |
Référentiel d'éligibilité au remboursement à l'activité pour les établissements de santé publics (T2A) |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Hospitalisations en médecine, réanimation et chirurgie y compris ambulatoire |
67 % |
50 % |
42 % |
31 % |
19 % |
T2A |
|
Chimiothérapie |
80 % |
60 % |
40 % |
35 % |
20 % |
T2A |
|
Radiothérapie |
87 % |
69 % |
52 % |
44 % |
32 % |
T2A |
c) Prise en charge de la psychiatrie, sous accord préalable, en fonction d'un prix de journée forfaitaire :
|
Toutes zones |
Référentiel de prise en charge |
|
|---|---|---|
|
Psychiatrie |
Hospitalisation adulte à temps complet : 616,42 € Hospitalisation enfant (-de 16 ans) à temps complet : 719,26 € Hospitalisation de jour adulte : 459,42 € Hospitalisation de jour enfant (-de 16 ans) : 628,71 € |
Tarif plafond égal au prix de journée applicable au groupe hospitalier universitaire Paris-Psychiatrie et Neurosciences, minoré de 30 % |
d) Autres soins spécifiques en établissements pris en charge forfaitairement :
- hospitalisation en établissements de soins de suite et de réadaptation : 504 € par jour ;
- hospitalisation à domicile : 143 € par jour ;
- hospitalisation en centre pour enfants et adolescents handicapés : 300 € par jour en internat ;
- hospitalisation en centre pour enfants et adolescents handicapés : 240 € par jour en semi-internat ;
- hospitalisation dans une structure médico-psychologique : 100 € par jour ;
Ces forfaits couvrent les frais liés à la structure ainsi que les frais liés aux interventions des professions médicales et paramédicales.
L'hospitalisation à domicile ne peut être prise en charge que si elle fait suite à une hospitalisation complète.
e) Soins non suivis d'une hospitalisation délivrés par une structure d'accueil des urgences ou nécessitant la mise à disposition des moyens nécessaires à la réalisation d'actes requérant l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier :
|
Type de soins non suivis d'une hospitalisation |
Référentiel de prise en charge |
|---|---|
|
Soins non programmés délivrés par un service d'urgence : 28,63 € par passage |
Forfait " Accueil et traitement des urgences " et forfaits " sécurité et environnement hospitalier " prévus respectivement par les articles 13 et 16 de l'arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d'hospitalisation à domicile |
|
Actes d'endoscopies sans anesthésie générale ou loco régionale inscrit sur la liste 1 de l'annexe 11 de l'arrêté, nécessitant le recours à un secteur opératoire : 85,78 € par passage |
|
|
Actes sans anesthésie générale ou locorégionale inscrits sur la liste 2 de l'annexe 11, nécessitant le recours à un secteur opératoire : 68,64 € par passage |
|
|
Actes inscrits sur la liste 3 de l'annexe 11, nécessitant une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier : 45,74 € par passage |
|
|
Actes inscrits sur la liste 4 de l'annexe 11, nécessitant une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier : 22,87 € par passage |
VII. - Lorsque la délivrance des soins à l'adhérent ne s'effectue pas dans sa zone d'expatriation habituelle mais dans une collectivité d'outre-mer française, cette collectivité est assimilée à un pays de la zone 1. La Nouvelle-Calédonie est assimilée à un pays de la zone 2