Préfecture
Direction ...........................................................................................................................................
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Récépissé de dépôt de dossier de demande
de la catégorie B du permis de conduire
Le préfet de ........... atteste qu'un dossier de demande de la catégorie B du permis de conduire a été déposé en préfecture concernant le (la) candidat(e) :
Nom de famille : ........................................................ Prénom(s) : ......................................................
Nom d'usage (le cas échéant) : .............................................................................................................
Date et lieu de naissance : .....................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................
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Ce récépissé, accompagné d'un justificatif d'identité, permet au candidat ci-dessus identifié de débuter sa formation pratique pour l'obtention de la catégorie B du permis de conduire, dans l'attente de la validation par le préfet de sa demande de permis de conduire (formulaire CERFA référence 02).
Ce récépissé est valable au maximum deux mois à compter de la date apposée ci-dessous. Il perd toute validité dès lors que l'une des conditions énoncées par l'arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire n'est pas remplie.
A remplir par les services de l'Etat en charge de l'inscription de la demande de permis de conduire.
Date et cachet de la préfectureSignature
Document à conserver et à présenter en cas de contrôle par les forces de l'ordre.