Formulaires DGAC
I. - DGAC Form 1
| 1. DIRECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE FRANCE |
2. Certificat Libératoire Autorisé (Authorised Release Certificate) DGAC Form 1 |
3. N° de repère du Formulaire Form Tracking Number |
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| 4. Nom et Adresse de l'Organisme : Organisation Name and Address : |
5. Bon de commande/Contrat/Facture Work Order/Contract/Invoice |
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| 6. Item / Item | 7. Description/ Description | 8. N° de pièce / Part No | 9. Qté /Qty | 10. N° série / Serial No. | 11. Etat/Travaux / Status/Work |
| 12. Remarques Remarks |
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| 13a. Certifie que les éléments identifiés ci-dessus ont été fabriqués conformément aux : (Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to) données de conception approuvées et sont en état de fonctionner en toute sécurité (approved design data and are in a condition for safe operation) données de conception non approuvées spécifiées dans la case 12 (non-ap (approved design data specified in block 12) |
14a - Réservé | ||||
| 13b. Signature autorisée / Authorised Signature | 13c. Numéro d'agrément/d'autorisation Approval/Authorisation Number | 14b.- Réservé | 14c.- Réservé | ||
| 13d. Nom / Name | 13e. Date (jj mmm aaaa) / Date (dd mmm yyyy) | 14d.- Réservé | 14e.- Réservé | ||
| Responsabilités de l'utilisateur/installateur / User/Installer Responsibilities Ce document ne constitue pas forcément l'autorisation d'installer l'(es) item(s) This certificate does not automatically constitute authority to install the item(s). Quand l'utilisateur/installateur travaille selon les réglementations d'une autorité de navigabilité différente de l'autorité de navigabilité mentionnée dans la case 1, il est essentiel que l'utilisateur/installateur s'assure que son autorité de navigabilité accepte les items libérés par l'autorité de navigabilité mentionnée dans la case 1. Where the user/installer performs work in accordance with regulations of an airworthiness authority different than the airworthiness authority specified in block 1, it is essential that the user/installer ensures that his/her airworthiness authority accepts items from the airworthiness authority specified in block 1. Les indications portées en case 13a ne constituent pas une certification de montage. Dans tous les cas le dossier d'entretien de l'aéronef contient une certification d'installation délivrée conformément aux règlements nationaux par l'utilisateur/installateur avant que l'aéronef puisse voler. Statements in block 13a do not constitute installation certification. In all cases aircraft maintenance records must contain an installation certification issued in accordance with the national regulations by the user/installer before the aircraft may be flown |
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II. - DGAC Form 52
| ATTESTATION DE CONFORMITE D'AERONEF AIRCRAFT STATEMENT OF CONFORMITY |
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| 1 FRANCE | 2 DIRECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE | 3 REFERENCE DE L'ATTESTATION Statement Reference |
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| 4 ORGANISME Organisation |
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| 5 TYPE D'AERONEF Aircraft type |
6 REF. du CERTIFICAT DE TYPE type certificate Reference |
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| 7 N° OU MARQUES D'IMMATRICULATION AIRCRAFT REGISTRATION OR MARK |
8 N° D'IDENTIFICATION DU CONSTRUCTEUR (N° SERIE) MANUFACTURER IDENTIFICATION Number |
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| 9 DÉTAILS MOTEUR/HÉLICE (*) engine/propeller details (*) |
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| 10 Modifications et/ou bulletins service (*) MODIFICATIONS AND/OR SERVICE BULLETINS (*) |
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| 11 CONSIGNES DE NAVIGABILITE airworthiness directives |
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| 12 derogations CONCESSIONS |
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| 13 Exemptions, ecarts ou deviations (*) EXEMPTIONS, WAIVERS OR DEROGATIONS (*) |
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| 14 REMARQUES Remarks |
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| 15 CERTIFICAT DE NAVIGABILITE certificate of airworthiness |
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| 16 EXIGENCES SUPPLEMENTAIRES additional requirements |
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| 17 ATTESTATION DE CONFORMITÉ / STATEMENT OF CONFORMITY Le présent document certifie que cet aéronef se conforme pleinement à la définition de type certifiée et aux éléments cités dans les cases 9, 10, 11, 12 et 13. (It is hereby certified that this aircraft conforms fully to the type certificated design and to items above in boxes 9, 10, 11, 12 and 13.) L'aéronef est en état de fonctionner en sécurité. (The aircraft is in a condition for safe operation.) L'aéronef a satisfait aux épreuves d'essais en vol. (The aircraft has been satisfactorily tested in flight.) |
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| 18 Signature signed |
19 NOM Name |
20 DATE (jour, mois, annee) Date (DAY, MONTH, YEAR) |
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| 21 REFERENCE DE L'AGRÉMENT D'ORGANISME DE PRODUCTION PRODUCTION ORGANISATION APPROVAL REFERENCE |
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(*) Rayer la mention inutile (Delete as applicable).
III. - DGAC Form 53
| CERTIFICAT DE REMISE EN SERVICE CERTIFICATE OF RELEASE TO SERVICE |
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| 1. Etat de fabrication State of manufacture |
2. Direction générale de l'aviation civile | 3. N° réf. de l'attestation Statement Ref. N° |
| 4. [NOM DE L'ORGANISME DE PRODUCTION AGREE] [APPROVED PRODUCTION ORGANISATION NAME] |
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| 5. Référence de l'agrément d'organisme de production : Production organisation approval Reference : |
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| 6. Certificat de remise en service conformément au 3° du I du point 21.163 de la Partie 21*. Certificat of release to service in accordance with 3° of I of point 21.163 of Part 21*. |
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| 7. Aéronef : Type : N° de série / Immatriculation : Aircraft : Type : Constructor N°/Registration : |
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| a été entretenu comme spécifié dans le dossier de travail : has been maintained as specified in Work Order : |
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| 8. Description sommaire des travaux réalisés : Brief description of work performed : |
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| 9. Certifie que les travaux spécifiés ont été réalisés conformément à la Partie 21 (*), et que, au vu de ces travaux, l'aéronef est prêt à être remis en service, et qu'il peut, par conséquent, être exploité en toute sécurité. Certifies that the work specified was carried out in accordance with “Partie 21”(*) and in respect to that work the aircraft is considered ready for release to service and therefore is in a condition for safe operation. |
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| 10. Nom du personnel habilité (4° du point 21.145 de la Partie 21 [*]) : Certifying Staff name : |
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| 11. Signature : Signature |
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| 12. Fait à : Location : |
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| 13. Date : - - (jour, mois, année). Date : (day, month, year) |
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(*) Arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21) (“Partie 21”, defined within the previously mentionned French regulation).
IV. - DGAC Form 65
| Direction Générale de l'Aviation Civile Lettre d'Autorisation de Production (Letter of Agreement) |
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| Nom de la société détentrice : (Name of the applicant) Appellation commerciale si différente : (Trade name (if different) Adresse complète de la société : (full address of the applicant) Référence : DGAC.PRF.xxxx (Reference) Objet : LETTRE D'AUTORISATION DE PRODUCTION SANS AGREMENT (subject) : (Production without POA, Letter of agreement) Messieurs, (Sirs) Votre système de contrôle de production a été évalué et estimé être en conformité avec la Partie 21, sous-partie F définie par la sous-partie F de l'annexe à l'arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21). (Your production inspection system has been evaluated and found to be in compliance with “Partie 21”, subpart F defined within above mentionned French regulation) En conséquence, sous réserve des conditions spécifiées ci-dessous, nous acceptons que la preuve de conformité des produits, pièces et équipements mentionnés ci-dessous (et définis dans le § xxx du MOP xxx version X du ) puisse être faite conformément à la Partie 21, sous partie F définie ci dessus. (Therefore, subject to the conditions specified (and specified in § XXX of MOP XXX rev X 1 dated XX/XX/XXXX), we agree that showing of conformity of products, parts and appliances mentioned below may be done under Partie 21, subpart F, as previously defined) Quantité (No of Units) : Référence fabricant (Part Number): Pièces et équipements : Les conditions suivantes sont applicables à la présente Autorisation de Production : (The following conditions are applicable to this agreement) 1 - Il est valide tant que SOCIETE reste en conformité avec la Partie 21, sous-partie F définie ci dessus. (It is valid whilst Company remains in compliance with “Partie 21”, subpart F as previously defined) 2 - Il est conforme aux procédures spécifiées dans le MOP référencé ci-dessus, (It requires compliance with the procedures specified in COMPANY MOP (see MOP referenced above)) 3 - La présente Autorisation de Production expire le : (This agreement terminates on : ) 4 - L'attestation de conformité délivrée par SOCIETE conformément aux dispositions du point 21.130 de la Partie 21, sous-partie F définie ci-dessus, est validée par l'autorité de délivrance de la présente lettre d'autorisation de production conformément au MOP précité. (The statement of conformity issued by COMPANY under the provisions of 21.130 of “Partie 21”, subpart F as previously defined shall be validated by the issuing authority of this letter of agreement in accordance with the MOP above referenced.) 5 - La SOCIETE informe immédiatement l'autorité de délivrance de la présente lettre, de toute modification du système de contrôle de production qui puisse affecter l'inspection, la conformité ou la navigabilité des produits et des pièces mentionnées dans cette lettre (et dans le MOP (liste capacité) référencé ci-dessus). (COMPANY shall notify the issuing authority of this letter of agreement immediately of any changes to the production inspection system, conformity, or airworthiness of the products and parts listed in this letter (and in the MOP (capability list) above referenced)). |
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| Date de délivrance initiale : (Date of original issue) Date de la présente révision : (Date of this revision) N° de révision : - (Revision N° : ) |
Pour le Ministre chargé de l'Aviation Civile, |
V. - DGAC Form 55a
| Direction Générale de l'Aviation Civile CERTIFICAT D'AGREMENT DE PRODUCTION (Production Organisation Approval Certificate) DGAC.PRG.XXXX |
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| Conformément à l'arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21) et dans le respect des conditions énoncées ci-dessous, la Direction Générale de l'Aviation Civile certifie : (Pursuant to French regulation (arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21)) and subject to the conditions specified below, the Direction Générale de l'Aviation Civile hereby certifies) |
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| [ nom de la société] | |
| Comme organisme de production conformément à la sous-partie G de l'annexe à l'arrêté du 22 novembre 2002 cité (Partie 21), agréé pour produire les produits, pièces et équipements énumérés sur la liste figurant dans le programme d'agrément joint et pour délivrer les certificats correspondants en utilisant les références ci-dessus. (as a production organisation in compliance with the subpart G of the annex of above mentionned regulation dated 22 november 2002 (“Partie 21”), approved to produce products, parts and appliances listed in the attached approval schedule and to issue related certificats using the above reference) CONDITIONS : 1. le présent agrément est limité aux éléments fixés dans les conditions d'agrément jointes, et (This approval is limited to that specified in the enclosed terms of approval, and) 2. le présent agrément exige de respecter les procédures définies dans le manuel de l'organisme de production agréé, et (This approval requires compliance with the procedures specified in the approved production organisation exposition, and) 3. le présent agrément est valable tant que l'organisme agréé de production respecte les dispositions de l'arrêté du 22 novembre 2002 cité (Partie 21), (This approval is valid whilst the approved production organisation remains in compliance with the “Partie 21” of the regulation dated 22 november 2002 mentionned above) 4. sous réserve de respecter les conditions énoncées ci-dessus, la durée de validité du présent agrément est illimitée, sauf si l'agrément a été auparavant rendu, remplacé, suspendu ou retiré. (subject to compliance with the foregoing conditions, this approval shall remain valid for an unlimited duration unless the approval has previously been surredered, superseded, suspended or revoked). |
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| Date de délivrance initiale : (Date of original issue) Date de la présente révision : (Date of this revision) N° de révision : - (Revision N°: ) |
Pour le Ministre chargé de l'Aviation Civile, |
VI. - DGAC Form 55b
| Direction Générale de l'Aviation Civile CONDITIONS D'AGREMENT (Terms of approval) Ce présent document fait partie de l'agrément d'organisme de production Numéro DGAC.PRG.XXXX délivré à : (This document is part of Production Approval Number DGAC.PRG.XXXX issued to : ) [nom de la société] |
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| SECTION 1. Domaine d'activité (Scope of work) Pour détails et limitations se référer au MOP, Edition X, chapitre X.X.X (For details and limitations refer to the POE, Issue X, section X.X.X) Production de (production of) |
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| Produits/Catégories (products/categories) | |
| SECTION 2. Lieux d'établissement : (Locations) | |
| SECTION 3. PRIVILEGES (Privileges) L'organisme de production a le droit d'exercer, dans la limite des conditions de l'agrément et en conformité avec les procédures de son MOP, les privilèges exposés au point 21.163 de la Partie 21 (*) sous réserve des conditions suivantes : (The production organisation is entitled to exercise, whithin its terms of approval and in accordance with the procedures of its Production Organistion Exposition, the privileges set forth in 21.163 of “Partie 21” (*). subject to the following : ) |
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| Avant approbation de la conception du produit, une DGAC Form 1 ne peut être émise que pour démontrer la conformité. (Prior to approval of the design of the product an DGAC Form 1 may be issued only for conformity purposes.) |
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| Date de délivrance initiale : (Date of original issue) Date de la présente révision : |
Pour le Ministre chargé de l'Aviation Civile, |
(*) Arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21) (“Partie 21”, defined within the previously mentionned French regulation).