MODÈLE TYPE DE FICHE DE TRAÇABILITÉ DE LA RÉALISATION DU TEST RAPIDE D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DES ANGINES À STREPTOCOQUE DU GROUPE A À CONSERVER PAR LE PHARMACIEN
Date et heure de réalisation du test :
Identification de la structure/l'établissement :
Nom, prénom du pharmacien ayant réalisé le test :
Nom, prénom du patient :
Age du patient (bloquant si en dessous de 3 ans) :
Présentation d'une ordonnance conditionnelle par le patient : □ Oui □ Non
Si non et si patient âgé de 15 ans et plus : Score de Mac Isaac ≥2 : □ Oui □ Non
Nom du test disposant du marquage CE (et figurant sur la liste de l'ANSM) :
Numéro de lot du test rapide oro-pharyngé d'orientation diagnostique des angines à streptocoque du groupe A :
Date de péremption :
Modèle d'écouvillon utilisé (celui prévu dans le test ou bien à préciser) :
Résultat : □ Positif □ Négatif □ Non Concluant (y compris impossibilité de prélèvement)
Suite réservée à la réalisation du test :
Orientation vers le médecin traitant : □ Oui □ Non
Délivrance d'antibiotiques selon prescription conditionnelle : □ Oui □ Non
Traitement symptomatique : □ Oui □ Non
Modalité de contrôle des dispositifs utilisés :
- les contrôles internes effectués sont : (dates, résultats, fréquence de réalisation des contrôles) ;
- les contrôles externes effectués, s'ils existent, sont : (dates, résultats, numéros de lot, fréquence de réalisation).
□ J'atteste être formé pour la réalisation du test rapide oro-pharyngé d'orientation diagnostique des angines à streptocoque du groupe A et avoir réalisé le prélèvement et le test en conformité avec la notice du fabriquant. La notice du fabricant est annexée à cette présente fiche.
□ J'atteste avoir pris connaissance de la notice avant utilisation du test (conditions de recueil de prélèvement de réalisation et d'interprétation du test) ;
□ J'atteste avoir éliminé les consommables utilisés selon les modalités requises.
□ J'atteste avoir transmis à la personne ayant bénéficié du test un document écrit. Ce document mentionne le résultat du test et rappelle que ce test ne constitue qu'une orientation diagnostique.
□ J'atteste avoir appliqué les modalités de prise en charge du patient en cas de positivité d'un test d'orientation diagnostique.
□ J'atteste avoir transmis tout résultat positif au médecin traitant du patient (sauf opposition du patient).
Date de validation de la procédure :
Nom, prénom, signature du rédacteur et des personnes réalisant les tests rapide d'orientation diagnostique.