Le bordereau d'inscription de la déclaration de créance faite en application de l'article L. 141-22 du code de commerce au registre mentionné à l'article R. 521-1 du code de commerce comporte les informations suivantes :
1° Date de déclaration ;
2° Identification du créancier (déclarant) :
a) Pour une personne physique : prénoms, nom de famille, nom d'usage le cas échéant, adresse de l'établissement principal, ou à défaut, du lieu d'exercice de l'activité ou l'adresse de l'entreprise fixée au local d'habitation, ou du domicile personnel s'il s'agit d'une personne physique ayant contracté à titre non professionnel, le cas échéant, numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée ;
b) Pour une personne morale : forme juridique, dénomination sociale, l'adresse du siège social ou à défaut, de l'établissement principal, et numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où elle est immatriculée ;
3° Identification du débiteur (apporteur du fonds) :
a) Pour une personne physique : prénoms, nom de famille, nom d'usage le cas échéant, adresse de l'établissement principal, ou à défaut, du lieu d'exercice de l'activité ou l'adresse de l'entreprise fixée au local d'habitation, ou du domicile personnel s'il s'agit d'une personne physique ayant contracté à titre non professionnel, le cas échéant, numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée ;
b) Pour une personne morale : forme juridique, dénomination sociale, l'adresse du siège social ou à défaut, de l'établissement principal, et numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où elle est immatriculée ;
4° Election de domicile dans un pays de l'Union européenne pour le créancier ;
5° Objet de la demande : déclaration de créance faite en application de l'article L. 141-22 du code de commerce ;
6° Montant de la créance garantie en principal, date de son exigibilité ou éléments permettant de la déterminer, le cas échéant indication du taux des intérêts. Pour les créances futures, les éléments permettant de les déterminer ;
7° Désignation du fonds de commerce et de ses succursales avec l'indication précise des éléments qui les constituent, la nature de leurs opérations et leur siège, sous réserve de tous autres renseignements propres à les faire connaître ;
8° Identification de la société bénéficiaire de l'apport du fonds : la nature et le siège de la société ainsi que la date et le numéro du dépôt au greffe de son acte de constitution.