MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ET DES OUTRE-MER
MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION
Attention : à produire en cas d'inspection et à conserver pendant dix ans (à scanner en PDF si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants.
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification du service d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef dirigeant la sous-direction santé :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS du pharmacien gérant de la PUI :
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SUBSTANCE OU MÉDICAMENT en stock |
SUBSTANCE OU MÉDICAMENT RETOURNÉ (hors comptabilité des stupéfiants) |
NOMBRE D'UNITÉS communes de dispensation (UCD) ou quantité en grammes |
NUMÉRO DE LOT |
DATE DE PÉREMPTION |
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Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente. Fait à : Le : Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :
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PHARMACIEN GÉRANT DE PUI DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E de l'ordre national des pharmaciens |
PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI |
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Nom : |
Nom : |
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Prénom : |
Prénom : |
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Signature : |
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