ANNEXE
FORMULAIRE DE DEMANDE
DISPOSITIF EXCEPTIONNEL D'APPUI À LA REPRISE D'ACTIVITÉ DES DÉBITS DE TABAC EMPÊCHÉS D'EXERCER SUITE AUX ÉMEUTES URBAINES DU 27 JUIN 2023 AU 5 JUILLET 2023
1. Informations générales
Nom du débitant :
Prénom du débitant :
Nom commercial :
Enseigne :
N° de matricule du débit (7 chiffres + 1 lettre) :
N° de SIRET :
Adresse du débit :
N° de téléphone (portable et commerce) :
Courriel :
2. Dates de fermeture du débit de tabac
Du au .
3. Le dossier de demande d'aide doit comporter, outre le présent formulaire dûment complété, daté et signé, l'ensemble des pièces suivantes
□ Tout document apportant la preuve de la fermeture du débit de tabac pendant trois jours consécutifs ou plus.
□ Un relevé d'identité bancaire, comportant l'adresse de l'établissement et mentionnant l'identification IBAN du compte de l'entreprise ou la société exploitant le débit.
Date de la présente demande :
Signature du débitant et cachet de la société :
Le dossier est à adresser à :