ANNEXE II
ATTESTATION DE SUIVI DU STAGE EN STRUCTURE MOBILE D'URGENCE ET DE RÉANIMATION
Ambulancier/Ambulancière :
Nom : Nom d'usage :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. : , mail :
Date du stage :
du : au :
SERVICE :
Nom :
N° FINESS de l'établissement d'accueil :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage du professionnel ambulancier :
Fonctions dans le service :
Appréciation de l'ambulancier (mettre une croix dans la colonne choisie et motivez impérativement votre choix dans la case observations).
Tous les critères doivent être observés et appréciés.
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CRITÈRES |
INSUFFISANT |
MOYEN |
BON |
TRÈS BON |
OBSERVATIONS |
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Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) |
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Aptitudes relationnelles (communication avec les membres de l'équipe, relation avec les patients et leur entourage) |
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Motivation professionnelle |
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Exactitude, rigueur |
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Maîtrise des caractéristiques spécifiques de sa pratique au sein d'une SMUR |
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BILAN |
Cachet du responsable du service
Date