Secteur à honoraires opposables
Les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés.
Le respect des tarifs opposables ainsi que les modalités d'utilisation des possibilités de dépassements limitativement énumérées aux paragraphes suivants s'imposent aux médecins pour leur activité exercée dans le cadre de la présente convention.
Les médecins appliquent les tarifs opposables, fixés dans l'annexe 1 de la présente convention, sauf dans les cas énumérés ci-après.
Article 37.1 Cas particulier de l'accès non coordonné
Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans ou avec participation financière, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
De plus, pour l’ensemble de son activité le médecin s’engage à respecter :
- pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70%, avec pour base le système national d'information inter-régimes - Assurance maladie (SNIIR-AM),
- pour les actes cliniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70%, avec pour base le SNIIR-AM.
Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d'atteindre le ratio de 70%, le médecin doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :
- pour les actes cliniques, appliquer à la consultation la majoration forfaitaire transitoire (MPC) ainsi qu'un dépassement ne pouvant excéder le montant de la majoration de coordination prévue dans le parcours de soins coordonnés,
- pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et de la présente convention.